1. Дата и время несчастного случая _____________________________
___________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
___________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошёл несчастный случай _______________
___________________________________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка __________________________________
3. Комиссия, проводившая расследование _______________________
___________________________________________________________
(ФИО, должность и место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника ________________________
___________________________________________________________
(наименование, адрес)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _______________________________________
пол: мужской, женский _______________________________________
возраст ____________________________________________________
профессия (должность) _______________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай____________________________________________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
|
|
6. Проведение инструктажей по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай _________________________________________________
(число, месяц, год)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай ________________________________________________
(число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или по виду работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай ______________________________
___________________________________________________________
(число, месяц, год)
7. Описание обстоятельств несчастного случая ___________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Виды происшествия _________________________________________
___________________________________________________________
Причины несчастного случая _________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме _________
___________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ________________________________________________
(да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья _______________
8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда _____________________________________________________________
___________________________________________________________
(ФИО лиц с указанием нарушенных ими требований)
Организация, работниками которой являются данные лица ________
___________________________________________________________
|
|
(наименование, адрес)
9. Очевидцы несчастного случая ______________________________
___________________________________________________________
(ФИО, постоянное место жительства, домашний телефон)
Окончание прил.1
10. Мероприятия и сроки устранения причин несчастного случая ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ______________________________________
(ФИО, дата)
Члены комиссии ____________________________________________
(ФИО, дата)
Приложение 2
АКТ
о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом
Расследование несчастного случая, происшедшего «____»________г.
в ____ час. _______мин.
___________________________________________________________
(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)
проведено в период с «___»____________г. по_____________________г.
Лица, проводившие расследование_____________________________
___________________________________________________________
(ФИО, должность, место работы)
___________________________________________________________
____________________________________, составили настоящий акт.
1. Сведения о пострадавшем (ших) _____________________________
___________________________________________________________
(ФИО, число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,
___________________________________________________________
в том числе в данной организации, семейное положение, состав семьи
___________________________________________________________
и сведения о членах семьи, находящихся на иждевении)
2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай_________________________________________
(описание места происшествия с указанием опасных и вредных производственных
___________________________________________________________
факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)
3. Обстоятельства несчастного случая__________________________
___________________________________________________________
(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем
___________________________________________________________
изложение последовательности событий и т.д.)
4. Причины, вызвавшие несчастный случай______________________
___________________________________________________________
(указать основные причины несчастного случая, какие требования
___________________________________________________________
законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)
5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий______
___________________________________________________________
(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)
6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших_________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
7. Прилагаемые материалы расследования_______________________
___________________________________________________________
(перечислить прилагаемые материалы)
___________________________________________________________
Председатель комиссии_______________________________________
(ФИО, дата)
Члены комиссии_____________________________________________
(ФИО, дата)
Приложение 3
Форма №7-травматизм | ||
Утверждена постановлением Госкомитета России от 18.06.99 № 42 | ||