Січня 2007 р. Н. П. Дятел

118

Заява про усиновлення

Деснянський районний суд м. Києва

ЗАЯВНИК:

Шевчук Олександр Віталійович

02225 м. Київ,

вул.Закревського, 27, кв. 105

тсл. 532-17-00

ЗАЦІКАВЛЕНІ ОСОБИ:

1) Управління освіти Деснянської
районної у м. Києві Державної адмі­
ністрації

02217 м. Київ, вул. Закревського, 15 тел. 546-67-80

2) Іваськевнч Петро Олександрович
02210 м. Київ, вул. Бориспільська, З,
кв. 7

тел. 517-25-00

3) Відділ Реєстрації актів цивільного
стану Деснянського районного
управління юстиції

02225 м. Київ, пр-т Маяковського, 15 533-33-33

УСИНОВЛЮВАНА ДИТИНА: Іваськевич Ірина Петрівна, 10 вере­сня 1992 р. н.

02225 м. Київ,

вул. Закревського, 27, кв.105

тел. 532-17-00

ЗАЯВА

про усиновлення дитини

Я, Шевчук Олександр Віталійович (маю 31 рік) 18 серпня 2000 року одружився з Воробьйовою Іриною Валеріївною, яка мас малолітню дитину- Іваськевич Ірина Петрівна, 10 вересня 1993 р. н. (має 12 повних років). Зі своєю дружиною її донькою та нашим сином ми з часу одруження прожива­емо разом. До Іваськевич Ірини я відношусь як до свогї доньки, та вона сприймає мене як свого бать­ка. Я старший за неї на 19 років.

Я відчуваю спорідненість з дитиною та займаюсь її вихованням, матеріально її забезпечую. її батько Іваськевич Петро Олександрович не бере участі у її вихованні, матеріально не забезпе­чує та ЇЇ життям не цікавиться, а Іваськевич Ірина потребує батьківської турботи та, оскільки ми з дружиною маємо спільну дитину— Шевчук М. О., то Трина не повинна відчувати різниці між нею Та її братом. Для уникнення цього вона повинна відчувати мене своїм повноцінним батьком, що може бути досягнуто її усиновленням. Окрім того, прошу, щоб у Книзі реєстрації народжень я був записаний батьком дитини. Вважаю, що я можу забезпечити стабільні та гармонійні умови для життя Іваськевич Ірини.

Сам я матеріально забезпечений та маю усі можливості для усиновлення Іваськевич Ірини. Про­живаю у квартирі з усіма зручностями згідно Акту обстеження житлово-побутових умов від 22.04.06 р. Працюю па постійній основі в ЗАТ «Кисневий завод» де займаю посаду комірника-вантажника. Об­межено дієздатним чи недієздатним визнаний не був.

Згідно медичного висновку маю добрий стан здоров'я, інфекційними захворюваннями не хворію. Антител до ВІЛ не виявлено, флюорографія патологічних змін не виявила. Наркотичних речовин не вживаю. Спиртними напоями не зловживаю. На обліку або на лікуванні у психоневрологічному чи наркологічному диспансері не перебуваю.

Батьківських прав не позбавлявся. До кримінальної відповідальності не притягувався і засудже­ним не був, довідка додається.

Батьки малолітньої Іваськевич І. її. дали згоду на усиновлення дитини, про що свідчать заяви від 20.04.06 р. та 06.1 ].06 р. Сама Іваськевич Ірина не заперечує проти її усиновлення, про що свідчить її заява надана на ім'я начальника управління освіти Деснянської РДА від 20.04.06 р.

Зі станом здоров'я дитини та правовими наслідками усиновлення я обізнаний.

На підставі викладеного та згідно ст. 207, 208, 211, 223, 229, 231 СК України, 265 ЦІІК,

Прошу:

1. Усиновити мною Шевчук Олександром Віталійовичем, уродженцем м. Києва, дитину Іваське­
вич Ірину Петрівну, 10 вересня 1992 р. н.

2. Зобов'язати Відділення РАЦСу Деснянською РУЮ внести зміни до актового запису № 1628
від 20.10.1993 р. про народження Іваськевич Ірини Петрівни складеного у міському відділі ЗАГСу Де­
снянського РУЮ, вказавши батьком дитини - — Шевчук Олександра Віталійовича.

3. Змінити прізвище усиновленої дитини з «Іваськевич «на прізвище Шевчук.

4. Змінній по батькові усиновленої дитини з «Петрівна» на Олександрівна.

Додаток:

1) Висновок про доцільність удочеріння дитини дружини від 22.04.06 р. № 27-1/12.

2) Висновок про можливість громадянина бути удочеритслем від 22.04.06 р. № 20-199.

3) Акт обстеження житлово-побутових умов кандидата в усиновлювачі від 22.04.06 р. № 20-199.

4) Копія свідоцтва про народження.

5) Копія свідоцтва про одруження.

6) Копія тимчасової посвідки на постійне проживання Воробйова І, В.

7) Копія паспорта Шевчук О. В.

8) Копія заяви про надання згоди від Воробйової І. В.

9) Заява про надання згоди від Іваськевич Петро Олександровича.

10) Копія заяви Іваськевич 1. 3.

11) Довідка про доходи.

12) Довідка на ВІЛ інфекцію.

13) Довідка на RW.

14) Флюорографія.

15) Довідка форми № 3.

16) Довідка про судимість.

17) Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду.

18) Висновок про стан здоров'я громадянина від 22.03.06 р.

19) Довідка про стан здоров'я Іваськевич І. 3.

20) Квитанція про сплату державною мита (8,50 гри.).

21) Квитанція про сплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи (7,50 гри.).

22) Копія заяви.