Билет 2

Слабость родовой деятельности.

Первичная! Наиб часто встречается.8-9%

Этиология См в 1 билете!

Клиника:Длительнось родов более 12-18 ч, у первородящих -11-12ч. У повторно 7-8 ч. Редкие, слабые, непродолжиельные, малопродуктивные схватки с самого начала 1 периода. По мере прогрессирования частота и интенсивность, либо не нарастает либо очень медленно! Сглаживание шейки замедленно и раскрытие зева тоже, отсутствуют поступательные движения предлежащей части по родовому каналу. Через 12 ч – психическая и физическая усталость роженицы. Через 16 ч снижается толерантность плода к родовому стрессу. Часто сопровождается преждеверменным и ранним излитием ОПВ, отсюда м.б. инфицирование плода и путей, гипоксия плода и гибель. Может длиться весь период раскрытия, и переходить в слабость потуг.

Диагностика: 2-3 часа наблюдений в динамике.за раскрытием следят – наружними методами и внетренними.Гистерография.

Лечение: фон= эстрогены, аскорбиновая кислота, витамин В1, Са хлорид, рибоксин, фосфолипиды. Спазмолитики и перифер н-холинолитики. При раскрытии на 3-4 см – амниотомия. Если роженица утомлена – мед сон(натрия оксибутират) обезболить промедолом. Слн 2-3 часа. Если она бодрая – то проводят родостимуляцию-окситоцин и простагландины. Роды под контролем КТГ. Если неэффективно = кесарево.

Вторичная. Вторичное ослабление схваток. До этого все нормально может быть.

Этиология: следствие препятствия продвижения плода(несоотвествие размеров, рубцыц, опухоли, запоздалое вскрытие плодного пузыря). М.б. Ятрогенное.

Клиника: ослабление силы схваток, урежение и укорочение их, удлинение интервалов между схватками. Увеличивается период раскрытия, замедляетс приостанвливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в одной плоскости.Выражение утомление роженицы. Симптомы хорионамниотонита, гипоксия плода.

Диагностика: оценка схваток, раскрытия маточного зева, продвижения подлежащей части. Наружним и внутренним акушерским исследованиемю Гистерография. КТГ

Тактика ведения: профилактика гипоксии плода(глюкоза, вит В1,6, С, Са, вдыхание кислорода.) Если пузырь цел – амниотомия. Может быть сон если во входе. Потом родостимуляция.в/в простагландин окситоцин. Если в узкой части-подкожная инъекция окситоцина.неээфективность – кесарево, щипцы, вукум-эстракция, паринео-эпизиотомия.

2.Понятие клинически узкого таза

Таз с нормальными размерами и формой, которые при крупном плоде и (или) неправильном вставлениях головки оказывается функционально неполноценным

В первом периоде родов нередко наблюдается раннее излитие вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода.

Если не оказывается своевременная помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от асфиксии.

Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляют процесс раскрытия шейки матки, роды затягиваются. При длительном безводном промежутке нередко происходит инфицирование полости матки и плода.

При узком тазе наибольшие затруднения возникают в периоде изгнания. Головка плода подвергается значительной конфигурации. Для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.

При затруднениях в периоде изгнания могут возникнуть и другие осложнения, угрожающие роженице и плоду. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягкях тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливается мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения с образованием в последующем свищей.

Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение лобкового симфиза - расхождение лонного сочленения.

При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода. В связи с асфиксией возникают кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияние в мозг усиливается при сильном давлении головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлияниям под надкостницу одной или обеих теменных костей - кефалогематоме.

Тактика ведения родов

I степень - Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода. Роды ведутся с функциональной оценкой таза;

II степень - возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;

III степень - роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;

IV степень - Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО УЗКОГО ТАЗА

1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза

2. Крупные размеры плода

3. Гидроцефалия

4. Асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания)

5. Слабость родовой деятельности

6. Тазовое предлежание

7. Поперечное положение плода

8. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности

9. Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте, экзостозы в малом тазу

10. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении или предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде.

О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над самфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА

·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14,5–

15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.

·Высота симфиза в норме — 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.

·Окружность таза в норме — 85 см.

·Индекс Соловьёва — 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.

·Истинная конъюгата — из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза — 1,5 см; при высоком симфизе — 2 см).

·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:

- сверху — V поясничный позвонок;

- снизу — верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);

- с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.

·Размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5 см.

·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.

·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме — 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.

Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ для определения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).

Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.

Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.