Дать определение рахита. Охарактеризовать клиническую картину. Роль медсестры в проведении специфической и неспецифической профилактики рахита

Рахит – это заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к нарушению костеобразования и минерализации костей.

Рахит развивается при недостаточности витамина Д. Недостаток витамина Д в организме ребенка может быть в результате:

• недостаточных запасов витамина Д в депо (патологическое течение беременности, недоношенность, многоплодная беременность, хронические заболевания матери и др.)
• недостаточного поступления витамина Д ребенку (ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее введение прикормов, плохие жилищные условия, недостаточное пребывание на свежем воздухе и др.)
• нарушения метаболизма витамина Д (заболевания ЖКТ, ферментативная недостаточность, прием некоторых медикаментов и др.).

В клинической картине различают 3 степени тяжести рахита.

I степень (легкая): симптомы появляются на 2-3 месяце жизни, вначале это нарушения со стороны вегетативной нервной системы

• беспокойный сон,
• вздрагивания во сне
• раздражительность
• потливость(из-за кислой реакции пота возникает зуд, ребенок ворочаясь на подушке, выкатывает волосы, что приводит к облысению затылка);

затем появляются признаки нарушения костеобразования

• податливость краев большого родничка и черепных швов
• краниотабес (размягчение затылочной кости и уплощение затылка).

При II степени (средней тяжести) рахита нарушения со стороны вегетативной нервной системы (смотри выше) сочетаются с выраженными изменениями в костной системе:

• податливость краев большого родничка и черепных швов
• краниотабес (размягчение затылочной кости и уплощение затылка)
• разрастание лобных и теменных бугров
• формирование «рахитических четок» (образование неполноценной остеоидной ткани на границе костной и хрящевой части ребер)
• формирование «рахитических браслетов» (разрастание остеоидной ткани в области эпифизов костей предплечья и голени), «нитей жемчуга» (разрастание остеоидной ткани на фалангах пальцев)
• деформация грудной клетки из-за размягчения и податливости ребер
• нарушение сроков и порядка прорезывания зубов.

Кроме вегетативных и костных нарушений развивается гипотония мышц, что проявляется следующими симптомами:

• большой «лягушачий» живот
• запоры
• «гаррисонова борозда» (втяжение межреберных мышц по линии прикрепления диафрагмы)
• симптом «перочинного ножа» (ребенок легко достает стопой затылок).

III степень (тяжелая) проявляется нарушениями вегетативной нервной системы (смотри выше), выраженными костными деформациями:

• размягчение краев большого родничка, уплощение затылка, разрастание лобных и теменных бугров, западение переносицы, формирование выдающегося «олимпийского лба»
• деформация грудной клетки по типу «куриной груди» или «груди сапожника»
• деформация длинных трубчатых костей (искривление ног О- или Х-образное)
• «рахитический горб» (вначале из-за гипотонии мышц, а затем из-за костной деформации)
• деформация таза.

Симптомы мышечной гипотонии (смотри выше) усугубляются задержкой формирования двигательных навыков (ребенок позже начинает сидеть, стоять, ходить).

При тяжелой степени рахита нарушаются функции внутренних органов и систем: нарушается работа сердечно-сосудистой системы, увеличивается печень и селезенка, развивается анемия, из-за плохой вентиляции легких могут образоваться ателектазы и развиться ателектатическая пневмония.

Профилактика состоит из специфических (назначение витамина Д) и неспецифических мероприятий, по срокам проведения делится на антенатальную и постнатальную.

Антенатальная неспецифическая профилактика включает в себя:

1. соблюдение беременной женщиной режима дня с пребыванием на свежем воздухе не менее 2-4 часов в день
2. рациональное питание беременной с достаточным количеством витаминов, микро- и макроэлементов, белка
3. предупреждение гестозов и невынашивания беременности.

Специфическая антенатальная профилактика заключается в назначении с30-32 недели беременности поливитаминных препаратов, содержащих витамин Д (гендевит, матерна, прегна-вита и др). Суточная доза витамина Д для беременных 250-400 МЕ.

Для организации антенатальной профилактики рахита медсестра детской поликлиники проводит дородовые патронажи беременной (первый патронаж после постановки беременной на учет в женской консультации, второй – за несколько недель до родов), в ходе которых будущей матери дают рекомендации по питанию, режиму.

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита должна начинаться с первых дней жизни ребенка и включает:

1. правильный уход за ребенком, организация режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе (рекомендации по уходу дает медсестра и контролирует их выполнение, посещая ребенка на дому)
2. рациональное питание кормящей женщины (советы по диете для кормящей матери дает медсестра), прием поливитаминных препаратов
3. сохранение грудного вскармливания (медсестра дает советы матери по профилактике гипогалактии, по проблемам, связанным с лактацией)
4. своевременная коррекция питания (медсестра обучает мать правилам введения прикормов, дает рекомендации по срокам введения)
5. правильная организация питания при недостатке или отсутствии грудного молока (медсестра дает рекомендации по выбору смесей соответственно возрасту и потребностям ребенка)
6. проведение закаливания, массажа и гимнастики малышу (медсестра рекомендует комплекс массажа и гимнастики, обучает мать проведению).

Специфическую профилактику рахита доношенным детям начинают с 3-4 недели жизни препаратами витамина Д в дозе 400-500 МЕ в сутки ежедневно в осеннее-зимне-весенний период в течение 1-го и 2-го года жизни. Недоношенным детям витамин Д назначают с 10-14 дня, доза подбирается индивидуально и составляет 400-1200 МЕ в сутки. Медсестра объясняет матери необходимость профилактических мероприятий, обучает правилам приема, контролирует прием витамина Д, организует проведение пробы Сулковича каждые 2-4 недели на фоне приема витамина Д (для своевременного выявления гипервитаминоза Д).

Дать определение спазмофилии (гипокальциемического синдрома). Охарактеризовать клиническую картину явной формы спазмофилии: ларингоспазма. Принципы оказания неотложной помощи при приступе ларингоспазма.

Спазмофилия – это заболевание детей раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие нарушения минерального обмена и кислотно-основного состояния.

Спазмофилия не самостоятельное заболевание, оно развивается у детей, страдающих рахитом. Способствуют развитию спазмофилии вскармливание неадаптированными смесями, прием больших доз витамина Д или образование повышенных доз витамина Д при длительном пребывании на солнце ранней весной.

Патогенетической основой повышения нервно-мышечной возбудимости при спазмофилии является гипокальциемия и алкалоз.

По клиническому течению различают латентную (скрытую) и явную формы спазмофилии. Явная спазмофилия проявляется в виде ларингоспазма (спазм голосовой щели), карпопедального спазма (тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей) и эклампсии (генерализованные судороги).

Ларингоспазм возникает внезапно и протекает с полным или частичным закрытием голосовой щели. При спазме голосовой щели появляется затрудненный вдох, напоминающий петушиный крик. Ребенок синеет, покрывается холодным потом. При полном закрытии голосовой щели дыхание прекращается, ребенок теряет сознание. Через несколько секунд слышен шумный вдох, дыхание постепенно восстанавливается и ребенок засыпает. Приступ может повториться в течение суток, в тяжелых случаях возможен летальный исход. Провоцируют возникновение приступа испуг, плач, любой внешний раздражитель.

Неотложная помощь при приступе ларингоспазма:

1. обеспечить доступ свежего воздуха (для борьбы с гипоксией)
2. расстегнуть стесняющую одежду (для облегчения экскурсии грудной клетки)
3. оросить кожу холодной водой, потрясти ребенка, подуть ему в нос, поднести ватку с нашатырным спиртом, раздражать шпателем корень языка (для рефлекторного снятия спазма)
4. по назначению врача внутривенно ввести глюконат кальция 10% 0,5 - 1 мл\год (для коррекции гипокальциемии, которая является причиной спазмофилии), при сохраняющемся ларингоспазме ввести диазепам (седуксен) 0,5% 0,1мл\год
5. при отсутствии дыхания провести искусственное дыхание, при остановке сердца провести непрямой массаж сердца (реанимационные мероприятия)
6. обеспечить ребенку лечебно-охранительный режим (так как любой раздражитель может спровоцировать новый приступ)
7. госпитализировать ребенка.

Дать определение экссудативно-катарального диатеза (ЭКД). Охарактеризовать клиническую картину ЭКД. Принципы организации ухода и питания детей с ЭКД, рекомендации по ведению пищевого дневника.

Экссудативно-катаральный диатез – это аномалия конституции, своеобразное состояние реактивности детей раннего возраста, при котором имеется склонность к рецидивирующемупоражению кожи и слизистых, развитию аллергических реакций, затяжному течению воспалительных процессов, гиперплазии лимфоидной ткани, неустойчивости водно-солевого обмена.

Факторы, способствующие развитию ЭКД:

· нерациональное питание беременной

· неадекватная медикаментозная терапия во время беременности

· ранний перевод на искусственное вскармливание

· наследственность

Клинические проявления начинаются в первые недели и месяцы жизни, чаще на фоне пищевой сенсибилизации. Наиболее характерны поражения кожи и слизистых:

• гнейс на волосистой части головы (буровато-желтые жировые чешуйки)
• стойкие опрелости при хорошем уходе
• молочный струп (покраснение кожи щек с утолщением эпидермиса и шелушением)
• экзема (мокнущая или сухая), сопровождающаяся выраженным зудом
• строфулюс и почесуха (зудящая пузырьковая сыпь) у детей старше года
• «географический» язык (усиленное неравномерное слущивание эпителия языка).

У ребенка с ЭКД легко возникают конъюнктивиты, риниты, фарингиты, бронхиты, инфекции мочевыводящих путей, периодически отмечается неустойчивый стул. Характерно увеличение лимфоузлов вблизи участков выраженного поражения кожи, увеличение миндалин, реже – увеличение печени и селезенки.

Уход за ребенком с ЭКД. Цель – снизить возможность попадания аллергенов в организм, чтобы не допустить развернутой клинической картины ЭКД, уменьшить клинические проявления, не допустить присоединения вторичной инфекции.

1. организация режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе

2. создание гипоаллергенного быта (ежедневная влажная уборка жилья; убрать из детской комнаты ковры, перьевые подушки, домашних животных, аквариум, книги, цветы; не пользоваться для стирки детского белья синтетическими моющими средствами, ограничить использование препаратов бытовой химии и т.д.)

3. рациональное вскармливание:

· Желательно максимально долго сохранять грудное вскармливание (при этом обязательно соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей женщиной), так как грудное молоко - полноценное питание, не содержащее чужеродных для младенца веществ

· При недостатке или отсутствии грудного молока необходимо индивидуально подобрать смесь (гипоаллергенную, соевую или на основе козьего молока)

· Прикорм детям с ЭКД вводят позже, в 5-6 месяцев, начиная с овощного пюре. Пюре готовят из одного вида овощей (например, кабачок, белокочанная или цветная капуста, репа, картофель), постепенно вводят новый вид продуктов. Каши готовят на овощном отваре или смеси, используемой для вскармливания ребенка. Исключают манку и овсянку. На первом году жизни исключают желток, рыбу. Для соков и фруктовых пюре используют зеленые яблоки кислых сортов, голубику, смородину. Не рекомендуют желтые и красные фрукты и ягоды. Коровье молоко на первом году не дают, кефир и творог – дают при индивидуальной переносимости. Из мяса используют нежирную свинину, индейку, кролика, конину. Говядина дается при отсутствии аллергии к коровьему молоку.

Детям с ЭКД из питания исключают облигатные аллергены: цитрусовые, клубнику, шоколад, курицу, коровье молоко, яйца, консервы, копчености, а также продукты, содержащие красители, вкусовые добавки.

Питание детей с ЭКД организуется под контролем пищевого дневника.

4. Ведение пищевого дневника позволяет выявить продукты, вызывающие у ребенка аллергические реакции. Пищевой дневник ведет мать ребенка. В пищевом дневнике ежедневно записывают все блюда, которые получил ребенок (а если мать кормит грудью, то записывают и продукты, съеденные мамой), отмечают время приема пищи, количество продукта, отмечают реакцию на введение продукта.

Реакция на введение продукта может быть в виде кожных проявлений (сыпь, покраснение, зуд), изменения характера стула, кашля и др. Продукты, вызвавшие реакцию при повторном введении, выносятся в отдельную графу пищевого дневника и временно исключаются из рациона ребенка. Пищевой дневник ведут длительно, не менее месяца, анализирует пищевой дневник врач.

5. Ежедневные ванны с травами

• для уменьшения зуда корень девясила, лист крапивы, шишки хмеля, лист мяты перечной, трава пустырника, цветки календулы
• при выраженной сухости кожи корни аира, девясила, пшеничные отруби. Цветки ромашки
• подсушивающее действие оказывают трава череды, кора дуба, лопух большой, сушеница болотная

6. При себорее места скопления корок за 2 часа до купания смазывают растительным или вазелиновым маслом, после размягчения корок их осторожно удаляют частым гребешком, затем моют голову с мылом.

7. Для профилактики расчесов и инфицирования ребенку коротко стригут ногти, одевают матерчатые рукавички, необходимо часто мыть руки, следить за чистотой нательного и постельного белья.