Anamnesis vitae

Паспортная часть.

1. ФИО: Корнюшина Нина Георгиевна

2. Возраст: 46 лет (1954г)

3. Пол: женский

4. Семейное положение: замужем, дочь

5. Место рождения: г. Омск

6. Место жительства: г. Омск, ул. Бархатовой 15 – 44

7. Профессия: юрист

8. Место работы: _________________________

9. Дата поступления в клинику: 5.02.2001 г

10. Дата выписки из клиники: 19.02.2001 г.

11. Клинический диагноз: Рассеянный склероз церебро-спинальная форма, прогрессирующее течение, II степень тяжести, стадия обострения. Атаксический синдром.

Г. Жалобы их систематизация

Жалобы на онемение кончиков пальцев на обеих руках, нарушение координации, неустойчивость при ходьбе.

Жалобы с посистемным уточнением:

Кожные покровы – появление участков побледнения кожи на предплечье и кисти правой руки при обострении заболевания.

Сердечно-сосудистая система – периодически возникающая тупая, рассыпающая боль в области сердца, возникающая при физической нагрузке, эмоциональных переживаниях. Боль проходит самостоятельно через 5-10 минут, иногда после приёма седативных средств (травы пустырника, пассифлоры).

Дыхательная система – выраженная одышка при подъёме на 4 этаж.

Нервная система – неустойчивость при ходьбе, необходимость придерживаться за опору, при передвижении с небольшой скоростью удаётся сохранять равновесие; повышенная утомляемость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1985 года, когда остро возникло онемение кончиков пальцев обеих рук. По этому поводу обратилась в ОКБ, где был выставлен диагноз – рассеянный склероз и проведён курс лечения (преднизолон и др. препараты), после которого наступило улучшение, чувствительность кожи восстановилась. Начало заболевания связывает с частыми простудными заболеваниями.

После лечения отмечает рецидивы 1 раз в год. Обострения начинались с появления пятен депигментации на коже, затем усиливалось онемение кончиков пальцев, появилась неустойчивость при ходьбе, утомляемость. Во время обострений болезни проходила курсы лечения в ОКБ, последний раз в 1998 году. За последние 2 года отмечает значительное ухудшение состояния: усилилось онемение дистальных фаланг пальцев, неустойчивость при ходьбе, слабость, утомляемость, в связи с чем была госпитализирована в ОКБ.

Anamnesis vitae

Наследственность:

Легенда

I₁ – отец пробанда умер в возрасте 83 лет, причина смерти не известна

I₂ – мать пробанда страдает частыми респираторными заболеваниями

II₁ – родной брат пробанда умер в раннем детском возрасте от пневмонии

III₁ – мед. аборт

III₂ – мед. аборт

III₃ – ребёнок пробанда родился с врожденной аномалией (расщепление передней брюшной стенки).

Родилась от 4 беременности, поздний ребёнок. Течение беременности и роды физиологичные. Росла и развивалась соответственно возрасту. Частые простудные заболевания в детском возрасте, ангины. Успеваемость в школе хорошая. Успешно закончила институт. Работает юристом, условия труда удовлетворительные. Отмечает частые бронхо-лёгочные заболевания, хронический отит.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Хронических интоксикаций (курение, алкоголь) нет. Аллергическая реакция на апельсины, проявляется в виде кожной сыпи. Menses регулярные, в срок. Имеет дочь от 4 беременности, 2 родов. Беременность протекала с гестозом.