Нервная система

Сознание ясное. Открывание глаз произвольное. Двигательные реакции выполняются по команде. Словесный ответ-правильная речь. Судороги отсутствуют. Рефлексы сохранены. Дыхание спонтанное, нормальное. Ориентировка в месте и времени полная. Галлюцинаций нет. Психомоторного возбуждения нет. Речевых расстройств нет.

ЧМН:

I: обоняние сохранено

II: острота зрения в норме, поля зрения в норме

III, IV, VI: зрачки ровные, реакция на свет сохранена, глазные щели ровные, состояние глазных яблок-слабость конвергенции, нистагм отсутствует

V: расстройства болевой, температурой, тактильной чувствительности на коже лица и головы, в зоне иннервации ветвей тройничного нерва нет, болезненности в точках выхода веточек нет, корнеальный рефлекс вызывается, нижнечелюстной рефлекс вызывается.

VII: пареза или паралича верхних конечностей, нижней мимической мускулатуры нет, утраты или уменьшение вкуса передней 2/3 языка нет.

VIII: слух сохранен, шума в ушах нет

IX,X: глотание не нарушено, пареза или паралича мягкого неба нет, небный и глоточный рефлексы сохранены

XI: контуры трапецивидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышц сохранены

XII: гипотрофии и атрофии мышц языка нет, фасцикуляций нет, подвижность языка полная, рефлексов орального автоматизма нет.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ:

-мышечный тонус сохранен

-трофика не нарушена

-активные движения в конечностях сохранены

-сила мышц в конечностях достаточная

-рефлексы:D=S

-патологических рефлексов нет

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА:

-болей и парастезий нет

-болевая и температурная чувствительность не нарушена

-глубокая и тактильная чувствительность сохранена

-симптомов натяжения нервных столбов нет

КООРДИНАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ НЕТ

МЕНИНГЕАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ НЕТ

ЭХО ЭС: MS=71мм

Смещения М-эха нет.

Клинический диагноз: ангиодистонический синдром.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1)общий анализ крови (25.03.08.)

СОЭ = 16 мм/сек (в норме до 15мм/сек)

Гемоглобин = 108 г/л (в норме 130-160 г/л)

Эритроциты = 3,75*10¹²/л (в норме 3,5-4,5*10¹²/л)

Лейкоциты = 5,4*10⁹/л (в норме 4-9*10⁹/л)

Эозинофилы 1% (в норме 2-4%)

Базофилы нет (в норме 0,5 – 1%)

Палочкоядерные нейтрофилы = 4% (в норме 2-4%)

Сегментоядерные нейтрофилы = 60% (в норме 50-67%)

Моноциты = 8% (в норме 2-6%)

Лимфоциты 28% (в норме 23-40%)

Заключение: СОЭ повышено, анемия, моноцитоз

2)общий анализ мочи (25.03.08.)

Цвет – соломенно-желтый (в норме соломенно-желтый)

Удельный вес – 1017г/см³ (в норме 1015-1025 г/см³)

Белок – отрицательно

Эпителий- 0-1

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – 1-3 в поле зрения

Цилиндры гиалиновые – отрицательно

Заключение: показатели анализа мочи в норме.

3)ЭКГ (19.03.08):

Заключение: синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин, электрическая ось сердца не отклонена.

4) КТ головного мозга (19.03.08):

на серии компьютерных томограмм получены изображения ткани головного мозга. Слева в клиновидной пазухе определяется образование овальной формы, однородной структуры размером 15х8 мм с четкими контурами. Костно-деструктивных образований не выявлено. Срединные структуры не смещены. Желудочки обычной конфигурации и формы. Субарахноидальные пространства не расширены. Участков патологической плотности в ткани головного мозг не выявлено.

Заключение: больше данных за фиброму клиновидной кости слева.

5)ЭЭГ (19.03.08)

умеренные регуляторные изменения, дизритмии, дисфункция диэнцефальных структур, снижение общефункционального состояния головного мозга.

Заключение: истинных эпикризов нет.

6)Допплерографическое исследование (19.03.08)

Заключение: явления дистонии интракраниальных сосудов (повышен тонус СМА и ПМА слева). Дисфункция по ПА и венам. Пр левой ПА кровоток снижен (не исключен стеноз, компенсированный гемодинамически).

ЛИСТ КОНСУЛЬТАЦИЙ.

1)Окулист: роговица прозрачная, передняя камера средняя, влага прозрачная, зрачок круглый, диаметр 3 мм, реакция на свет в норме, хрусталик прозрачный, ДЗН бледно-розовый контуры четкие, артерии не сужены, вены равномерного калибра, артериолы не изменены.

Ds.: без патологий.

2)Нейрохирург: жалобы на головные боли

3)Кардиолог: сердечные тоны не изменены, ЧСС 60 уд/мин. Дефицит пульса = 0. Артериальное давление – 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.

Заключение: Без патологий.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Ангиодистонический синдром; мигрень, сосудистая форма; вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.