Настоящее состояние больного

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1.ФИО пациента:

2.Возраст:

3.Профессия:

4.Место жительства: г. Оренбург

5.Дата и время поступления: 18 марта 2008 года, 09:30

6.Диагноз направившего учреждения: ангиодистонический синдром; мигрень, сосудистая форма; вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

7.Диагноз при поступлении: ангиодистонический синдром; мигрень, сосудистая форма; вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

8.Диагноз клинический: ангиодистонический синдром; мигрень, сосудистая форма; вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

9.Дата выписки:

ЖАЛОБЫ.

Жалобы при поступлении на: сильную головную боль, не проходящую после приема медикаментозных препаратов, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, увеличение давления (140/100 мм рт ст), ощущение пульсации в висках.

Жалобы на момент курации на головную боль, но меньшей интенсивности.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным около 10 лет (с 1988 года), когда впервые стала отмечать периодически возникающие головные боли, проходящие после приема лекарственных средств (анальгин). За медицинской помощью больная в тот момент не обращалась.

С течением времени (с 2000 года) головные боли усиливались и не купировались анальгетиками, сопровождались повышением давления (140/100 мм рт ст). По этому поводу больная вызывала скорую помощь, но в больницу ложиться отказывалась.

Ухудшение самочувствия отмечает с марта 2008 года: головные боли приняли интенсивный характер, сопровождались чувством боли в глазах, головокружением, «мельканием мушек» перед глазами, усилилось чувство слабости и недомогания.

Была госпитализирована в ОКБ №1 18 марта 2008 года в 09:30, где было назначено стационарное лечение. Лечение приносит значительный положительный эффект. В последнее время отмечает незначительное улучшение состояния: головные боли стали меньшей интенсивности.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Родился в г. Орске 30 октября 1974 года. Росла здоровым ребенком без отклонений. В шесть лет пошла в школу, в учебе не отставала. Закончила 11 классов. Всю жизнь работала методистом. На данный момент не работает. Не замужем.

Материально-бытовые условия хорошие. Питание удовлетворительное, регулярное. Вредных привычек нет. Туберкулез, гепатит, СПИД отрицает. План прививок выполнялся, с инфекционными больными не контактировала. В 1995 году была проведена операция по поводу удаления желчного пузыря, без осложнений. Переливания крови не проводились. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип телосложения нормостенический.

Температура тела-36,3 º С

Кожный покров чистый, обычной окраски, теплый. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Кожа эластична, тургор в норме. Ногтевые пластинки пальцев кистей без патологических изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, атрофий и гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в мышцах не выявлено. Тонус и сила мышц сохранены, мышцы безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, симметричные. Подвижность в суставах нормальная. Нарушения функции конечностей нет. Объем движений в норме, длина и ось конечностей не изменена. Артериальные и венозные сосуды конечностей не увеличены.