Вертеброгенная торакалгия

Рефлекторная торакалгия возникает чаще всего при нарушениях в шейно-грудном переходе. Дифференциальная диагностика с ИБС приводится в табл. 1. Для вертебральной торакалгии специфичны блокады ПДС Т4-5 при разгибании, шейно-грудного перехода С6—Т2 и нарушения реберно-поперечных суставов на уровне Т3-6 слева. Особенно часто отмечаются локальные повышения тонуса в области грудных мышц и мышц, поднимающих лопатку, которым принадлежит значительная роль в формировании торакалгии. Данные нарушения встречаются в различных комбинациях; в зависимости от вовлечения в процесс тех или иных вегетативных структур различают следующие клинические варианты синдрома вертеброгенной торакалгии: лопаточно-реберный, передней грудной стенки, а также торакалгии, связанные с нарушениями в нижнешейном и верхнегрудном отделах позвоночного столба. В лечении больных с перечисленными вариантами синдрома методами мануальной терапии имеются свои особенности.Тщательное обследование, особенно мануальное, и наблюдение за больными в процессе лечения позволили выделить 4 клинических варианта синдрома вертеброгенной торакалгии.
1. Торакалгия, связанная с функциональными нарушениями нижнешейного отдела позвоночного столба. Характеризуется болью в верхней части грудной клетки, в над- и подключичной областях с иррадиацией в области шеи, левого плеча и всей руки; боль обычно связана с поворотами и наклонами головы.
Объективные исследования выявляют функциональную блокаду шейно-грудного перехода, болезненность в суставах этого отдела при пассивных движениях в виде пружинящего сопротивления, зоны гипералгезии и пальпаторную болезненность трапециевидной мышцы. При кинестезическом обследовании часто определяются повышение тонуса в горизонтальной и вертикальной частях трапециевидной мышцы, в межреберных мышцах и подключичной ямке, верхней части большой грудной мышцы, узелки Корнелиуса в надключичной ямке.
Подтверждением правильности диагноза является значительное облегчение болей после устранения нарушений в шейно-грудном переходе в результате 1—2 процедур постизометрической релаксации и специального массажа по поводу рефлекторных изменений в мышечно-связочном аппарате.
2. Торакалгия, связанная с функциональными нарушениями верхнегрудного отдела позвоночного столба. Характерными для данного варианта синдрома торакалгии являются жалобы на длительную боль разлитого, ноющего характера, часто загрудинной локализации. В некоторых случаях торакалгия сочетается с болью в межлопаточной области. Боли редко связаны с движениями туловища, что объясняется жесткой фиксацией грудного отдела.
Объективно обнаруживается характерная функциональная блокада ПДС Т4-5 при разгибании, выраженная болезненность при пассивных движениях в данном сегменте, резкая болезненность при пальпации межостистой связки ПДС Т4-5, а также болезненное повышение тонуса мышц в виде валиков в длинных мышцах спины, более выраженные слева. С меньшим постоянством отмечается локальное повышение тонуса в грудных мышцах.
Диагноз подтверждается значительным облегчением состояния больного после мобилизации грудного отдела позвоночного столба или полным исчезновением боли при успешном проведении манипуляции на ПДС Т4-5.
3. Торакалгия, связанная с лопаточно-реберным вариантом синдрома. Характерно разнообразие боли (кратковременная или длительная, ноющая, колющая и т. д.), -что связано, по-видимому,с разнообразием источников имнульсации боли.
Боль при данном варианте синдрома чаще всего локализована в межлопаточной области, чаще слева, в околососковой области, сбоку по средней аксиллярной линии несколько ниже подмышечной впадины, она нередко связана с актом дыхания. Характерной особенностью является таюке миграция болевых ощущений по ходу ребер при мануальном воздействии.
Объективное обследование обнаруживает функциональную блокаду реберно-поперечных суставов Т5-6 слева и резкую болезненность их при вызывании пружинящего сопротивления. Кинестезическим обследованием определяется повышение тонуса мышцы, поднимающей лопатку (как следствие блокады косто-трансверзальных суставов), и межреберных мышц. Пальпаторно часто отмечаются болезненные изменения в надкостнице ребер в области грудинореберных суставов.
4. Торакалгия, связанная с синдромом передней грудной стенки.
Жалобы на тупую, ноющую боль, носящую, как правило, длительный характер и локализующуюся в зоне, ограниченной парастернальной и передней аксиллярной линиями. Боль нередко усиливается при движениях.
Объективно отмечается значительное ограничение подвижности грудного отдела позвоночного столба, функциональные блокады ПДС Т3-8 при сгибании и ПДС Т4-7 при разгибании, двустороннеепружинящее сопротивление шейно-грудного перехода, болезненность при вызывании пружинящего сопротивления (или его отсутствие) в косто-трансверзальных суставах на уровне ПДС Т3-6. Отмечается пальпаторная болезненность в месте прикрепления малой грудной мышцы по среднеключичной линии на уровне III— V ребер и по свободному ее краю. Кинестезическим обследованием определяются участки локального повышения тонуса в большой и малой грудных мышцах.
Подтверждение диагноза: значительное и устойчивое облегчение достигается после нескольких процедур постизометрической релаксации и протяжения грудных мышц. Эффект потенцируется хлор-этиловой блокадой участков повышенного тонуса, мышц.
На рис. 1, а, б указаны типичные места локализации боли при функциональных нарушениях шейного и грудного отделов. Штриховкой показана выраженность болевых ощущений.
Выбор тактики лечения зависит от варианта синдрома торакалгии: так, при лопаточно-реберном варианте основное внимание уделяется реберно-поперечным суставам (мобилизация, манипуляция), восстановлению нормальной подвижности ребер (мобилизация в ритме дыхания), восстановлению функции мышц, поднимающих лопатку; при синдроме передней грудной стенки основная роль отводится постизометрическим упражнениям для грудных мышц и их сегментарно-рефлекторному массажу; при торакалгии, связанной с нарушениями нижнешейного отдела, основное внимание уделяется восстановлению функции его ПДС (манипуляции шейно-грудного перехода, мобилизация методом бокового сгибания в положении лежа на спине) и функции трапециевидных мышц (сегментарно-рефлекторный массаж и постизометрическая релаксация); при торакалгии, связанной с нарушениями верхнегрудного отдела,— восстановлению нормальной функции ПДС грудного отдела, особенно Т4-5 (с помощью приемов манипуляции и мобилизации), а также мышц-ротаторов позвоночного столба приемами постизометрической релаксации.
Лечебный эффект при вертеброгенной торакалгии обычно достигается за 2—4 процедуры мануального лечения, которое проводят по следующей схеме.
Первая процедура включает мобилизацию грудного отдела позвоночного столба. При возможности проводят манипуляцию ПДС Т4-5 (в случае блокады) и исправление функции ключевых зон (шейно-грудного и пояснично-грудного переходов), оказывающих непосредственное влияние на трудной отдел, а при наличии разницы в длине ног корригируют статику.
Вторая процедура — проводится повторная мобилизация грудного отдела, мобилизация косто-трансверзальных суставов или, если возможно, их исправление манипуляцией. Затем осуществляют мобилизацию IV—VII ребер и исправление других нарушений ключевых зон атлантозатылочйого, пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного суставов. Если нет возможности исправить их манипуляцией, то проводят мобилизацию.
Третья процедура заключается в повторной мобилизации грудного отдела, позвоночного отдела, реберно-поперечных суставов, ребер. Затем исправляют функцию тех нарушенных ключевых зон, которые было невозможно корректировать проведением манипуляции при предыдущих процедурах. В случае выраженных рефлекторных изменений в грудных, трапециевидных или паравертебральных мышцах проводят их лечение с использованием различных рефлекторных методик. При этом чаще всего используют постизометрическую релаксацию, иногда хлорэтиловую блокаду, которая также эффективна в комплексе с периостальным массажем и при лечении рефлекторных изменений надкостницы.
Четвертая процедура — контроль достигнутого эффекта и исправление функции тех отделов позвоночного столба, которые не были скорректированы при предыдущих процедурах. Проведение постизометрической релаксации и других рефлекторных приемов на измененных мышцах, обучение аутомобилизационным упражнениям для самостоятельной проработки отделов позвоночного столба, склонных к нарушениям.
Из гомеопатических лекарств в зависимости от клинических, конституциональных и других особенностей выбираются чаще всего нижеследующие:

Acidum fluoricum ЗО, 50; Acidum nitricum 6, 50, 200; Acidum oxalicum 6, 50, 200; Agaricus muscarius 6, 50, 100; Alumina 30, 50; Arsenicum album 6, 50, 200, 1000, 5000, 10 000; Bryonia alba 6, 50, 200; Calcium carbonicum 6, 200, 1000; Calcium fluoratum 6, 200, 500; Calcium phosphoricum 6, 200, 1000; Chelidonium 6, 50, 200; Cimicifuga 6, 50, 200; Gelsemium 6, 200, 1000; Hecla lava 6, 50, 200; Hepar sulfuris 6, 200, 1000, 10 000; Ignatia 12, 200, 1000; Kalium carbonicum 6, 50, 2(30; Lycopodium 6, 50, 200, 1000; Magnesium muriaticum 6, 50, 200; Magnesium phosphoricum 6,50, 200; Mercurius solubilis 6, 12, 50, 200, 500; Natrium muriaticum 6, 50, 200, 1000; Natrium sulfuricum 12, 30, 50; Petroleum 6, 50, 200; Phosphorus 6, 50, 200, 1000; Rhododendron 12, 30, 50; Ruta 6, 50, 200; Rhus toxicodendron 6, 50, 200, 1000; Silicea 6, 50, 200, 1000; Tellurium 50, 200; Thuja 6, 50, 200, 1000; Zincum metallicum 6, 50, 200.

Рефлексотерапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника на уровне грудного отдела требует соблюдения ряда условий.

1. Необходимо точно определить, по ходу какого межреберного нерва (или нервов) наиболее интенсивная боль. Для этого исследуют болевую чувствительность, пальпируют паравертебральные точки и межреберья и др.

2. При патологии какого-либо внутреннего органа основное внимание уделять больному органу.

3. Максимально использовать при иглоукалывании болевые точки.

4. В зависимости от локализации боли использование отдаленных точек будет несколько отличаться. Так, при поражении корешков Тз—Т6 более эффективно воздействие на точки верхних конечностей, а при поражении нижних корешков (Т7—T12) — на отдаленные точки нижних конечностей. Это объясняется особенностями симпатической иннервации конечностей.

Т. Small и соавторы (1974) отмечают, что при иглоукалывании в точки нижних конечностей импульсы могут достигать вверх и вниз 6-х сегментов, считая от сегмента, на который было направлено раздражение. Такие взаимоотношения авторы объясняют наличием восходящих и нисходящих коллатеральных ветвей толстых чувствительных волокон.

На первом сеансе иглоукалывания обычно используют небольшое число точек, например, две точки V60 (точки меридиана мочевого пузыря включают при любых видах межреберных невралгий). Во второй сеанс рецепт точек подбирают таким образом: находят «пострадавший» межреберный нерв и проводят иглоукалывание в паравертебральную точку (по первой боковой линии спины)- соответствующего межреберного промежутка. Такими точками могут оказаться сочувственные точки от V12 до V19—V20. Для усиления лечебного эффекта можно использовать и симметричную точку с противоположной стороны. После этого проводят иглу в наиболее дистальную точку, куда достигает боль (она может иррадиировать до переднего срединного меридиана, тогда выбирают точку на нем или же на каком-либо другом мер'идиане передней поверхности тела). Затем используют 2—3 болевые точки по ходу межрёберного нерва (уколы под углом). Такая методика напоминает метод «ма­лого укола». Отдаленные точки используют в зависимости от локализации процесса (как это отмечено выше) с включением в рецептуру дистальных точек меридиана мочевого пузыря (V40, V60, V62, V67) и других точек (Л 7, VB34, VB40, VB41; Е36, Е41, Е42; F2; J3; RP6, RP21; Т25). Методика воздействия — тормозная. При радикулите верхнего грудного отдела (Т3—Т6) воздействие на точки -GI4 и МС7 в сочетании с местносегментарными точками может принести значительное облегчение. Если боль осталась, то на следующем сеансе подбирают точки в том же межреберье, где она локализуется. Можно использовать ЭАП по вышеописанным методикам. В комплекс лечебных мероприятий включают раздражение, пучком игл по паравертебральным линиям и по тем межреберьям, где проходят пострадавшие нервы, а также ухоиглотерапию. Воздействуют на следующие точки уха: соответствующей части позвоночного столба, груди, шэнь-мэнь, затылка, средней части спины, подкорки и др. Курс лечения 10—15 сеансов. Обычно для ликвидации боли достаточно 1—2 курсов РТ.

При экстракардиалгическом синдроме, наряду с указанными особенностями мануальной терапии, назначением гомеопатических препаратов, одним из основных методов лечения является РТ. Учитывается при этом, что экстракардиалгический синдром связан преимущественно с раздражением шейно-грудного (звездчатого) узла в результате вовлечения в патологический процесс синувертебральных нервов. В механизме формирования боли могут участвовать й корешки С5—С7 шейного отдела. Боль в области сердца и большой грудной мышцы обычно сопровождается болью во всем верхнем квадранте тела, плохо купируется нитроглицерином и другими сосудорасширяющими средствами. Она может усиливаться при движении в шейном отделе позвоночного столба. ЭКГ обычно не изменена. Во всех случаях при боли в области сердца перед РТ необходима консультация кардиолога, чтобы исключить органическую патологию сердца.

Лечение эксгракардиалгического синдрома методом РТ дает хорошие результаты. Наряду с AT шейно-воротниковой области и общеукрепляющими точками используют точки МС6, С7, С5. Иногда хорошие результаты дает АП точек VB20, VB21, а также V10. Следует воздействовать и на сегментарные AT (V13, V14, V15, R24, R25, R26). В обларти шеи наиболее часто используют AT Е9, Чаще всего применяют II вариант тормозной методики. Применяют APT 55, 51, 22, 100, 89 и др.

В некоторых случаях при деформирующем спондилоартрозе шейно-грудного отдела вовлечение в патологический процесс звездчатого узла сопровождается Типичным ганглионитом.

Особенности взаимоотношений звездчатого узла с другими образоданиями и его роль в осуществлении вегетативно-сенсорной афферентации от верхних отделов грудной клетки до уровня Ts-q и верхней конечности в значительной мере обусловливают клиническую картину при поражении узла. Так, аксоны звездчатого узла направляются к задним рогам С6—Т2, а дендриты входят в пучки плечевого сплетения соответственно корешкам С5—Т1. Звездчатый узел тесно связан с узлами Т3—Т6 и другими узлами шеи и головы. Наряду с этим от него отходят сердечный, нижний шейный и позвоночный нервы. Имеются также связи звездчатого узла с диафрагмальным и блуждающим нервами.
Чаще всего, как и при других видах ганглионита, поражение звездчатого узла сопровождается болью пароксизмального характера (длительность приступа от нескольких часов до суток). При затянувшемся приступе болевые ощущения локализованы по типу «полукуртки», иногда могут распространяться и на соответствующую ногу, а также на шею и теменно-височную область. Если патологический процесс локализован слева, то к вышеперечисленным признакам присоединяются чувство «сердечной тоски», псевдостенокардическая боль и др.
При ганглионите звездчатого узла могут наблюдаться синдром Горнера (обратный синдром Горнера при раздражении узла), нарушение чувствительности по типу «полукуртки» в виде гиперестезии, возможно также оживление рефлексов на стороне поражения, особенно с рук. Правильно собранный анамнез с детально проанализированным болевым синдромом в сочетании с объективными данными дает основание точно установить клинический диагноз. Для точной диагностики важен феномен болезненности самого узла, локализующегося медиальнее переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы в направлении позвонка С7.
Основными зонами воздействия АП при ганглионите звездчатого узла являются шейно-воротниковая область, верхняя часть грудной клетки (передняя и задняя поверхности), верхние конечности. В повседневной практике мы часто при этом заболевании применяем АП поочередно в AT передней и задней поверхностей грудной клетки в сочетании с ян- или инь- меридианами рук; для усиления эффекта используется 2—3 AT на нижних конечностях. Например, в один день укалывают AT Т14, V13(2), а на ногах — V60(2), на следующий день — Е9(2), МС6(2) и Е36(2). В рецептуру AT периодически включают Т20, VB20, V10 и другие, обладающие специфическим воздействием на ВНС.
При поражении звездчатого узла важно использовать также AT, располагающиеся по ходу меридианов перикарда и сердца (рис. 2). Это связано, по-видимому, с тем, что основная масса симпатических волокон, отходящих от данного узла, располагается, во-первых, в срединном и локтевом нервах и, во-вторых, периартериально. Как раз точки, расположенные на указанных меридианах, топографически соответствуют или отмеченным нервным стволам, или сосудистым образованиям. Стимуляция этих AT должна достигнуть соответствующего центра, т. е. звездчатого узла. В процедуры включают и другие методы РТ (ухоиглотерапия, раздражение пучком игл и т. д.). На курс—10—15 сеансов, число курсов — от 2 до 5. Каждый последующий курс проводится после более длительного перерыва, чем предыдущий. Целесообразно и сами сеансы проводить реже (2—3 сеанса в неделю).

73. Вертеброгенные шейные корешковые и рефлекторные синдромы. Этиопатогенез, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Шейные синдромы

Шейный прострел - наиболее распространенный болевой синдром при дистрофических поражениях позвоночника. Боль возникает внезапно во время неловкого движения с разгибанием и поворотом головы в сторону. Иногда она провоцируется легкой травмой позвоночника. Острейшая боль в шее, резко усиливающаяся при попытке совершить малейшее движение головой, сопровождается фиксацией шейного отдела позвоночника. Наблюдается вынужденное положение головы, резкое напряжение паравертебральных, трапециевидных, поднимающих лопатку и кивательных мышц, мускулатуры плечевого пояса. Пальпаторно определяется локальная болезненность паравертебральных и надэрбовских точек в зоне пораженного двигательного сегмента. В большинстве случаев причиной шейного прострела является патология межпозвоночного сустава (спондилоартроз, подвывих с повреждением капсулы, ущемление менискоида). Средняя продолжительность боли - около недели.

Вертеброгенная цервикалгия характеризуется хронической рецидивирующей болью в шейном отделе позвоночника. Больные ощущают постоянный дискомфорт, хруст при движениях в шейном отделе позвоночника. Обострение нередко наступает после сна в неудобном положении, на высокой подушке или же в связи с переохлаждением, простудным заболеванием, психическим или физическим перенапряжением. Болевой синдром выражен умеренно. Объективно определяются ограничение подвижности позвоночника за счет фиксации пораженного сегмента, умеренное тоническое напряжение мышц шеи и плечевого пояса, болезненность остистых отростков, выйной связки, паравертебральных точек, спазмированных мышц. Длительность обострения варьирует от нескольких дней до одного-двух месяцев. Выраженные хронические боли обычно являются следствием вторичных нейродистрофических изменений в связках и мышцах шеи и плечевого пояса. Обычно цервикалгия наблюдается у людей с выраженными дистрофическими поражениями позвоночника (первичный деформирующий остеоартроз, спондилоартроз, спондилез) или межпозвоночных дисков, однако в этих случаях всегда надо исключать заболевание позвоночника иной этиологии.

Цервикокраниалгия клинически про является сочетанием боли и дискомфорта в шейном отделе позвоночника с приступообразной или постоянной головной болью, локализующейся в затылке с иррадиацией в височную и теменную области. Боль ноющего характера, нередко усиливается после сна, облегчается под действием прогревания, массажа мышц шеи, легких движений головы. Основная причина цервикокраниалгии - дистрофический процесс в верхнешейном отделе позвоночника. Часто цервикокраниалгия является составной частью синдрома позвоночной артерии. Для больных неврозами типична комбинация цервикалгии с головной болью напряжения, когда в результате спазма мышц скальпа появляются чувство стягивания в затылке, во лбу, ощущение надетого на голову обруча, колпака, боли в глазных яблоках. При объективном обследовании у больных с рефлекторными головными болями обнаруживаются умеренное ограничение движений головы, болезненность точек позвоночной артерии, мышц подзатылочной области, выйной связки, остистых отростков CII, CIII; нарушения чувствительности не определяются.

Цервикобрахиалгия диагностируется при наличии у больного болей и ограничения подвижности шейного отдела позвоночника с иррадиацией болей в зону плечевого пояса и рук. Характерно хроническое течение с длительностью обострений до одного месяца. Пальпаторно определяется болезненность паравертебральных точек, остистых отростков, межостистых связок, мышц шеи, плечевого пояса, рук, мест прикрепления сухожилий к костным выступам. Болевой синдром выражен умеренно, нет мышечной слабости, нарушений чувствительности, парестезии, снижения сухожильно-надкостничных рефлексов. Цервикобрахиалгия в большинстве случаев - следствие поражения нижнешейного отдела позвоночника. По про шествии нескольких месяцев или лет у больного могут развиться нейродистрофические изменения в плечевом суставе, в мышцах шеи, плечевого пояса, вторичные компрессионно-ишемические невропатии. Эта ситуация принципиально новая и требует четкой диагностики конкретного локального поражения. В этих случаях термин «цервикобрахиалгия» недостаточен, так как дезориентирует врача и не способствует выбору правильного лечения больного и решению вопроса о его трудоспособности.

74. Вертеброгенные рефлекторные синдромы на пояснично-крестцовом уровне. Этиопатогенез, диагностика, комплексное лечение.

К ним принадлежат корешковый и корешково-сосудистый синдромы. Корешковый синдром - это дискогенная пояснично-крестцовая ради-кулопатия (радикулит). Поражение корешков этого уровня клинически проявляется чувствительными (боль, парестезия, анестезия), двигатель­ными (парез отдельных мышечных групп) расстройствами, изменениями сухожильных рефлексов (сначала повышение, а потом снижение). Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Клинические проявления корешкового синдрома зависят от локализа­ции грыж межпозвонковых дисков. Большинство из них наблюдается на уровне LIV—LV и LV—SI межпозвонковых дисков, что связано с наиболь­шей нагрузкой на нижнепоясничный отдел позвоночника человека (см. рис. 112). Поэтому чаще всего сдавливаются корешки L5 и S1, несколько реже корешок L4. В зависимости от количества пораженных корешков разли­чают моно-, би- и полирадикулярный синдромы. Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 является боль в верхнем отделе ягодицы, которая иррадиирует по внешней поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего характера, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, которые разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Наиболее распространенной жалобой яв­ляется боль в ягодичной области, которая распространяется по задней по­верхности бедра, голени, внешней поверхности стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение или исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Значительно реже наблюдается остеохондроз LIII межпозвонкового диска. При заднебоковой его грыже выявляют признаки поражения корешка L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Значительно чаще наблюдается поражение L5 и S1 корешков. Основной клинический симптом - боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего характера, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней поверхности бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Часто развивается противоболевой сколи­оз, направленный выпуклостью в здоровую сторону. Отмечается место вы­прямления или усиления поясничного лордоза. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

В острый период во время пальпации наблюдается болезненность пара-вертебральных точек в участке поясничного отдела и остистых отростков LIV, LV и SI позвонков. Определяют также болевые точки в зоне проекции седалищного нерва в местах, где он близко подходит к коже: в месте выхода нерва из полости таза между седалищным бугором и большим вертелом бе­дра, по середине ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости, позади медиальной лодыжки (точки Валле).

Кроме болевых точек определяют также так называемые симптомы на­тяжения (Ласега, Бехтерева, Нери, Дежерина, Сикара, посадки и т. п.).

Симптом Ласега - появление или усиление боли в поясничной области и по ходу седалищного нерва у больного, что лежит на спине, во время сги­бания вытянутой ноги в тазобедренном суставе (I фаза симптома Ласега). Если в дальнейшем согнуть ее в коленном суставе, боль исчезает или резко уменьшается (II фаза симптома Ласега).

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) появление боли в поясничной области во время сгибания здоровой нижней конечности в та­зобедренном суставе.

Симптом Нери - усиление боли в поясничной области при пассивном пригибании головы (приведение подбородка к грудине) больного, лежащего на спине с выправленными нижними конечностями.

Симптом Дежерина - усиление боли в поясничной области при кашле, чиханье.

Симптом Сикара - - усиление проявлений люмбоишиалгии во время раз­гибания стопы больного, лежащего на спине с выправленными ногами.

Симптом посадки - если больному, лежащему на спине, предложить сесть, то нижняя конечность на стороне поражения во время посадки сгиба­ется в коленном суставе.

Если патологический процесс локализуется в позвоночных сегментах LI - L4 и проявляется признаками поражения бедренного нерва, наблюда­ются симптомы натяжения Вассермана и Мацкевича.

Симптом Вассермана - возникновение или усиление боли в зоне иннер­вации бедренного нерва во время разгибания ноги в тазобедренном суставе у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича - возникновение резкой боли в зоне иннервации бедренного нерва во время резкого сгибания голени у больного в положении лежа на животе.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга может сопровождаться вегетативными нарушениями, которые про­являются снижением температуры кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

При компрессии конского хвоста, развивающейся при наличии медиан­ной грыжи, возникает чрезвычайно острая боль, которая распространяется на обе конечности. Характерными являются признаки периферического пареза стоп, анестезия промежности, нарушения функции мочеиспускания.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых или корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Как правило, возникает клиническая картина не радикулопатии, а радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. Она может проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинической картине большей частью преобладают двигательные, чув­ствительные расстройства при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Компрессионно-спинальный синдром большей частью обусловлен ме­дианной или парамедианной грыжей. Очевидно, присутствуют и другие факторы: остеофиты, эпидурит и т. п. Развитие их острое, а клиническая картина проявляется разными неврологическими синдромами: эпикону-са, конуса, каудита. У больных наблюдаются значительные двигательные (нижний парапарез или паралич) и чувствительные (по проводниковому или корешковому типу) поражения. Могут отмечаться расстройства чув­ствительности в участке промежности. Такие поражения сопровождаются нарушением мочеиспускания.

Для течения пояснично-крестцовой радикулопатии (радикулита) ха­рактерны периодические обострения и ремиссии. Обострения возникают вследствие влияния различных факторов (переохлаждение, неудачное дви­жение, поднятие грузов и т. п.).

Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз шейных рефлекторных синдромов, шейной радикулопатии устанавливают на основании клинических проявлений заболевания и данных рентгеноло­гического обследования.

Что касается болевого синдрома в области грудного отдела позвоночни­ка, то он может быть обусловлен разными факторами: туберкулезным спон­дилитом, опухолью спинного мозга, болезнью Бехтерева. Боль в грудном от­деле позвоночника может наблюдаться при опухоли средостения, пищевода и т. п. Иногда она бывает следствием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или заболеваний поджелудочной железы, почек. Только после все­стороннего обследования больных, исключения этих заболеваний можно установить диагноз грудной радикулопатии (радикулита), что является следствием остеохондроза позвоночника.

В типичных случаях диагностика неврологических проявлений пояснич­ного остеохондроза, начиная с некорешковых форм (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия) и заканчивая корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, не составляет труда. Однако боль в пояснично-крестцовом участке может предопределяться различными заболеваниями, которые необходимо исключить. Это прежде всего опухоли, воспалительные про­цессы позвоночника и полости таза, спинальный арахноидит, туберку­лезный спондилит. Поэтому врач всегда должен помнить и о нетипичной пояснично-крестцовой боли, и о возможности серьезной патологии. Для этого необходимо подробно обследовать каждого больного. В частости, используют вспомогательные методы обследования: исследование спинно­мозговой жидкости, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение. В острый период прежде всего необходим постельный ре­жим, покой и болеутоляющие средства. Больного следует уложить на твер­дую постель, для этого под обычный матрас подкладывают деревянный щит. Применяют также местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки. Местным раздражающим средством являются разные обезболивающие мази, которые втирают в болевые участки кожи.

Используют также обезболивающие лечебные средства. Назначают анальгин - 3 мл 50 % раствора, реопирин - 5 мл или баралгин 2 мл внутри­мышечно. Применяют обезболивающую смесь (раствор анальгина 50 % -2 мл, цианокобаламина - 500 мкг, но-шпы - 2 мл, димедрола 1 % - 1 мл) внутримышечно в одном шприце. Эффективным является орошение хлор-этилом паравертебральной области. Можно использовать также кварцевое облучение в эритемной дозе. Иногда этих мероприятий бывает достаточно для снятия боли.

В тех случаях, когда эффект отсутствует, объем лечебных мероприятий необходимо расширять. Лечение целесообразно проводить в условиях не­врологического стационара. Продолжают применять обезболивающие сред­ства: анальгин, баралгин, седалгин, триган. Нередко боль обусловлена по­ражением симпатических волокон, т. е. носит симпаталгический характер. В таком случае назначают финлепсин 200 мг, ганглерон 1 мл 1,5 % рас­твора, натрия диклофенак 3 мл, ксефокам (8 мг) 2 мл внутримышечно. Эффективно применение препаратов, которые обладают противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 раза в день после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл внутримышечно через день (3-5 инфузий); рофика (рофекоксиб) 12,5-25 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, целебрекс 1 капсула (100 мг) в день на протяжении 5-7 дней.

Для уменьшения отека корешка спинномозгового нерва назначают де-гидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 % раствора внутривенно в 10 мл 40 % раствора глюкозы. При наличии рефлекторных мышечно-тонических синдромов используют мидокалм 50 мг, сирдалуд - 2-4 мг 3 раза в день. Эффективно назначение хондропротекторов (траумель, дискус композитум внутримышечно). При затяжном болевом синдроме хороший результат дает новокаиновая блокада (20-40 мл 0,5 % раствора) в сочетании с флостеро-ном - 1 мл, цианокобаламином - 500-1000 мкг. При хроническом рецидив­ном течении заболевания назначают витамины группы В, биогенные сти­муляторы (экстракт алоэ, пелоидодистиллят, плазмол, стекловидное тело) подкожно в течение 10-15 дней.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, диадинамотерапию. Прово­дят бальнеотерапию хвойные, радоновые ванны, а также грязевые или парафино-озокеритовые аппликации. Эффективны также массаж, ЛФК. Когда стихают острые проявления, применяют ортопедическое лечение вытяжение позвоночника с помощью разнообразных тракционных аппара­тов и приспособлений. Положительное действие оказывают дозированное подводное вытяжение, а также мануальная терапия.

Опыт показывает, что иногда боль стихает полностью после консерва­тивного лечения на протяжении нескольких месяцев. В хронической ста­дии заболевания рекомендовано санаторно-курортное лечение, в частности грязелечение (Одесса, Саки, Славянск, Холодная Балка), радоновые ванны (Хмельник, Мироновка), парафино-озокеритовые аппликации (Синяк).

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Его проводят только при наличии таких показаний, как беспрерывная боль, вы­раженные двигательные расстройства. Срочными показаниями к оператив­ному лечению являются выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.

Чтобы предотвратить частые рецидивы, больного следует временно или постоянно перевести на работу, не связанную с значительными нагрузками позвоночника. При отсутствии положительного эффекта в лечении на про­тяжении 4-5 мес может быть установлена III группа инвалидности. Иногда больного признают нетрудоспособным.

Профилактика. Среди/;профилактических мероприятий\/имеют значение борьба с гипокинезией, занятия физкультурой и спортом. Необ­ходимо избегать переохлаждения, резких движений во время выполнения работы, связанной со значительной нагрузкой позвоночника и натяжением корешков спинномозговых нервов.

75. Вертеброгенный пояснично-крестцовый радикулит. Этиопатогенез, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

76. Вертеброгенная радикуломиелоишемия. Этиопатогенез, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

77. Этиопатогенез и классификация нарушений мозгового кровообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Клиника, диагностика, лечение и профилактика.