Патогенез механической желтухи

Желтуху крупные клиницисты отечественной школы хирургов рассматривают как индикатор паренхиматозных повреждений печени в отношении пигментного обмена, предстадию декомпенцации других ее функций. Сочетание желчнокаменной болезни с диффузным поражением печени наблюдается у 19% больных холелитиазом. В патогенезе морфо-функционального поражения билиопанкреатической системы органов, ведущим повреждающим фактором является гипоксия (ишемия) гепатоцитов. Гипоксию печени обуславливают механическое сдавление междольковых артерий и вен расширенными желчными протоками и окклюзия русла капилляров ригидными эритроцитами, подвергшимся гемолизу. При частичной или полной обструкции билиарного дерева происходит расширение всей желчевыделительной протоковой системы, образование в них тромба, набухание выстилки синусоидов, пролиферация эпителия ворсинок желчных протоков, что ведет к развитию смешанного (внутри- и внепеченочного) холестаза. В соответствии с тяжестью БГ развиваются расстройства микроциркуляции, прекращается адекватная перфузия тканей; становится возможным проникновение энтерогенной флоры. Токсины которых вместе с солями желчи способствуют освобождению фосфолипазы А₂. Тканевой фермент переводит лецитин желчи в лизолицетин. Последний вызывает изменения коллоидного состояния желчи, создает патологическую проницаемость мембран с исходом в асептическое воспаление, сужения холедоха. Указанные механизмы усугубляют патологическое воздействие токсичных желчных кислот и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которые вследствие вторичных расстройств артериального и синусоидального кровообращения в совокупности играют важную роль в патогенезе прогрессирующих морфо-функциональных изменениях печени. Токсические субстанции желчи ПОЛ также индуцируют воспаление, образование коллагена – фиброз печени, склеротическое поражение желчных протоков. Разрушение мембран эритроцитов, окисление (раздражение) липидов мембран и других биологических структур происходят при участии синглентного кислорода. Образование его происходит под влиянием фотосенсибилизирующего билирубина при механической желтухе.

При продолжительной желтухе наблюдается вазодилятация, гипотензия, и повышение проницаемости капилляров, гиповолемия, эндотоксемия. Указанным осложнениям также сопутствуют общие расстройства, угнетение и глубокие расстройства иммуногенеза; энтеральная недостаточность; снижение базального кровотока по воротной вене у больных механической желтухой, что колеблется от 40 до 50% и более. Массивный заброс бактерий и токсинов, токсических продуктов перекисного окисления липидов в системный кровоток становится возможным в связи с внезапной закупоркой желчных протоков.

Занос желчи, ее токсических элементов в общий кровоток, а вследствие этого массивный выброс медиаторов воспаления являются главными звеньями в патогенезе гнойного холангита (септического шока), печеночной энцефалопатии, полиорганной недостаточности.

Печеночная энцефалопатия – комплекс потенциально обратимых нарушений функции ЦНС возникает вследствие печеночно-клеточной недостаточности, который представляет собой сложный нервно-психический синдром в виде изменений личности, расстройств психики (сознания, поведения, речи, интеллекта). Ведущее место в патогенезе печеночной энцефалопатии (ПЭ) принадлежит аммиаку. Аммиак в неионизированной форме (1-3%) легко проникает через гепатоэпителиальный барьер, усиливает транспорт ароматических аминокислот в головной мозг, происходит аккумуляция его в структурах центральной нервной системы, что оказывает прямое воздействие на мембраны нейронов и постсинаптическое торможение, приводя к усилению синтеза ложных нейротрансмиттеров и серотонина, увеличивает чувствительность серотониновых рецепторов, участвующих в регуляции сна и поведения. Около 50% синтезируется в ободочной кишке в результате гидролиза белка и мочевины под действием амниегенной микрофлоры. Оставшаяся часть его образуется из белков пищи и витаминов. Синтез мочевины обеспечивает выведение аммиака из организма. Из части аммиака образуется глутамин.