Порядок пальпации и критерии оценки, а также характерные симптомы

1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище). Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передней ости подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Глубокую пальпацию осуществляют в направлении снаружи и снизу – кнутри и вверх. В норме она безболезненная, поверхность гладкая, ширина 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.

2. Слепая кишка также имеет косой ход. Пальпирующая кисть располагается в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка, кожную складку сдвигают кнутри от кишки (к пупку) и пальпируют в направлении изнутри и сверху – кнаружи и вниз. В норме слепая кишка безболезненная, размером 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, может быть при надавливании урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной подвижности – это признаки воспалительного процесса.

3. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются бимануально. Для этого кисть левой руки располагают в поясничной области ниже 12 ребра, а пальпирующую правую руку при пальпации в правом фланке располагают так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. При пальпации нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник, а правую руку располагают в левом фланке так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая на поясничную область. Эти отделы толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см, иногда урчащие.

4. Поперечно-ободочную кишку пальпируют двумя руками, расположив пальцы по сторонам от пупка на 2-3 см выше его по наружному краю прямых мышц живота, это так называемая билатеральная пальпация. Руки движутся сверху вниз, ощущая кишку под пальцами. В норме она размещена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная, мягкая, без урчания.

5. Тонкая кишка лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, в связи с чем она обычно не пальпируется.

6. Большая кривизна желудка и пилорический отдел труднодоступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются.

Для определения нижней границы желудка чаще используют аускультативный метод. Стетоскоп ставят на левую прямую мышцу живота ниже рёберной дуги, взяв его в левую руку. Указательным пальцем правой руки совершают лёгкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз. При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает. В норме нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см или посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка.

7. Поджелудочная железа пальпируется очень редко и поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Пальпируют области локализации головки и хвоста железы (рис.12). Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45 ⁰. При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону рёберной дуги и накрывали зону Шоффара. Далее, сдвигая кожную складку кпереди, выполняют на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Отмечают наличие или отсутствие болезненности в её проекции.

Хвост поджелудочной железы пальпируют по методу Грота, при этом кулак левой руки подкладывается под поясницу. На выдохе проводится глубокая пальпация по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте по направлению к позвоночному столбу. Железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на 5 см выше пупка – болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо-Робсона ( илипанкреатическая точка)находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края рёберной дуги - болевая точка хвоста поджелудочной железы.

При заболеваниях поджелудочной железы характерны:

1) симптом Керте – болезненность и напряжение мышц в подложечной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы;

2) симптом Кача – кожная гиперестезия по наружному краю прямой мышцы живота слева в верхнем левом квадранте;

3) симптом Воскресенского II – исчезновение пульсации брюшной аорты в подложечной области;

4) симптом Грота – истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка.

8. Печень до 5-7 лет в норме на 1-2 см ниже края правой рёберной дуги, у старших – не выступает из-под неё.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лёжа на спине, иногда при положении больного на левом боку, используют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень. Левая рука охватывает область правого подреберья так, чтобы её ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую рёберную дугу сбоку и частично спереди. Определяют край печени (острый в норме, при патологии округлённый), его консистенцию (в норме – мягкая, плотность – признак патологии), болезненность (в норме – безболезненная), форму (стенка здоровой печени гладкая, при опухоли – бугристая).

Если печень не выступает из-под края рёберной дуги, её можно пропальпировать, попросив ребёнка сделать глубокий вдох.

Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции – точки Кера, она соответствует месту пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой рёберной дугой. В норме надавливание в точке Кера безболезненное. Желчный пузырь в норме недоступен пальпации. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль во время вдоха – симптом Кера.

Симптом Мерфи – исследующий погружает пальцы руки в область проекции желчного пузыря, в момент вдоха больной испытывает резкую боль.

Симптом Грекова-Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочерёдно по обеим рёберным дугам, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Френикус – симптом (симптом Мюсси) - болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (точка поверхностного расположения правого диафрагмального нерва), надавливание производится одновременно с обеих сторон над медиальными концами ключиц.

Симптом Лапинэ – боль в точке Кера при постукивании третьим пальцем.

Симптом Боаса – болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине (патология желчного пузыря).