Так как большинство детей, особенно при первом осмотре, боятся пальпации, необходимо вначале войти в контакт с ребенком, отвлечь его внимание разговором, игрушкой.
Положение ребенка во время обследования:
- лежа на спине;
- на плотной поверхности;
- ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суставах примерно под углом 45 градусов;
- руки ребенка – вдоль туловища;
- голова обследуемого – на плоской поверхности (не на подушке).
Все эти правила необходимы для получения достоверных результатов, так как при описанном положении отсутствует напряжение мышц живота, что помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной полости, хорошо их ощутить и получить объективные данные.
В ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ребенка:
- на боку – это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпируемому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка иногда кладут на левую сторону);
- стоя – в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы.
Если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении:
- обследуемый высокий – врач стоит возле него с правой стороны;
- невысокий больной – врач сидит или ставит его на стул.
Если больной находится в горизонтальном положении, врач располагается с правой стороны ребенка, сидя (!) на стуле или на краю кровати.
В большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище на противоположном месте со стороны спины:
- при исследовании органов, расположенных в правой половине брюшной полости, левая рука располагается на пояснице справа и осторожными движениями приближает органы к правой руке, которой проводится пальпация;
- при исследовании органов левой половины брюшной полости пальпация проводится правой, иногда левой рукой, а на пояснице размещена вторая рука.
Пальпация проводится в определенном порядке. Однако он нарушается, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной полости – это место исследуется в последнюю очередь.
В большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох – это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы брюшной полости будут ощущаться лучше.
1. ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ выявляет: болезненность, гиперестезию кожных покровов (зоны Захарьина – Геда)
Зоны кожной гиперестезии, определяемые при поверхностной пальпации, закономерно появляются при многих хронических заболеваниях органов брюшной полости. При этом зоны кожной гиперестезии могут появляться раньше и держаться дольше по сравнению с другими симптомами. Различают следующие зоны гиперестезии (зоны Захарьина – Геда):
Холедоходуоденальная – правый верхний квадрант (рис. 2) – зона, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок, перпендикулярно белой линии живота.
Эпигастральная зона – занимает эпигастрий (область живота выше линии, соединяющей правую и левую реберные дуги).
Зона Шоффара – расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта (рис. 3).
Панкреатическая зона – зона в виде полосы, занимающей мезогастрий.
Болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы – занимает весь левый верхний крадрант (рис.3).
Аппендикулярная зона – правый нижний квадрант (рис. 2)
Сигмальная зона - левый нижний квадрант (рис. 2).
Для выявления повышенной чувствительности может быть использован также метод щипка или прикосновения кончиком иглы на симметричных участках кожи живота. Выявление зон гиперестезии у детей младшего возраста (до 7 – 10 лет) не имеет большого диагностического значения в связи с неумением маленького ребенка локализовать болевые ощущения.
При поверхностной пальпации может быть выявлена и мышечная защита. Клинический опыт показывает, что нет мышечной защиты без болей, хотя и может быть боль без мышечной защиты.
Рис. 2.
Зоны кожной гиперестезии:
1 – холедоходуоденальная зона; 2 – аппендикулярная зона;
3 – сигмальная зона
Рис. 3.
Зоны кожной гиперестезии:
1 – зона Шоффара; 2 – зона тела и хвоста поджелудочной железы
При поверхностной пальпации можно выявить также:
- напряжение мышц брюшной стенки
- расслабление мышц брюшной стенки
- грыжи
- размеры внутренних органов – их увеличение
- вздутие живота.
2. ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (порядок пальпации и критерии оценки)
2.1. Сигмовидная кишка.
В норме безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) – 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.
2.2. Слепая кишка.
В норме безболезненная, размеры 3 - 3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание.
Характерным признаком патологического состояния кишечника является симптом Щеткина – Блюмберга. При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает боль. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается – с имптом Щеткина – Блюмберга положительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли не изменяется – симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздражением брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым – симптом положительный во всех отделах живота. При ограниченном перитоните с-м определяется локально. Этот же симптом Щеткина – Блюмберга является характерным признаком острого аппендицита, как и симптом Ровсинга (усиление боли в правой подвздошной области в момент пальпации при поднятии вверх выпрямленной правой ноги).