Состояние дыхательной и голосовой функций

Речевая карта

_________________________________________

Ф.И.О. ребенка

Ученика (-цы)________________класса

Дата зачисления на занятия __________________________

Г. Новокузнецк

Анкетные данные

Ф.И.О. ребенка_________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________

Домашний телефон_________________________________________________

Откуда поступил_________________________________________________

Сведение о родителях

Мать (Ф.И.О., возраст на момент родов) _______________________________________________

________________________________________________

Отец (Ф.И.О., возраст) _________________________________________________

_________________________________________________

Национальный язык_________________________________________________

Двуязычие_________________________________________________

Решение ПМПК

Решение ПМПК от_____________________протокол №

Принят в ________ ________ класс

Заключение ___________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты______________________

Анамнез

Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребенка:

Мать________________________________________________________

Отец________________________________________________________

От которой по счету беременность ребенок ________________________

Характер протекания беременности (токсикоз, инфекции, травмы, хронические заболевания) __________________________________________

_________________________________________________________________

Когда закричал ребенок_____________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия___________________________________________

Вес и рост при рождении_____________________________________________

Раннее психомоторное развитие

Голову держит (в норме с 1,5 мес.)_________________________

Сидит (в норме – 6 мес.)__________________________________

Ползает с______________________________________________

Стоит с________________________________________________

Ходит с _______________________________________________

Появление первых зубов_________________________________

Количество зубов к году_________________________________

Раннее речевое развитие

Гуление ________________________________________________

Лепет (в норме с 3-4 мес.)__________________________________

Первые слова (в норме - около года)________________________

Первые фразы (в норме – с 1,5 до 2 лет)______________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту________________

________________________________________________________

Занятия с логопедом

_______________________________________________________

Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии

Педиатр________________________________________________________

Невропатолог___________________________________________________

Психоневролог___________________________________________________

Отоларинголог____________________________________________________

Офтальмолог_____________________________________________________

Состояние артикуляционной моторики

Наличие или отсутствие движений, тонус, объем, способность к переключению, замены, синкинезии тремор, обильная саливация, отклонение кончика языка.

_____________________________________________________________

Движения губ: («улыбка», «трубочка», поднять верхнюю губу, опустить нижнюю губу, одновременно поднять верхнюю губу и опустить нижнюю).

1 класс_________________________________________________________

2 класс_________________________________________________________

3 класс_________________________________________________________

4 класс_________________________________________________________

Движения языка: («лопата», «жало», «лопата» - «жало», «качели», «чашечка», «вкусное варенье»)

1 класс_________________________________________________________

2 класс_________________________________________________________

3 класс_________________________________________________________

4 класс_________________________________________________________

Движения нижней челюсти (открыть и закрыть рот, подвигать нижней челюстью вправо-влево)

1 класс_________________________________________________________

2 класс_________________________________________________________

3 класс_________________________________________________________

4 класс_________________________________________________________

Анатомическое строение артикуляционного аппарата

Губы (толстые, тонкие, расщелина, шрамы, нормальные)

_________________________________________________________

Зубы (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, отсутствие зубов)

_________________________________________________________

Челюсти

_________________________________________________________

Прикус (прогнатия, прогения, открытый боковой, открытый передний, перекрестный)

_________________________________________________________

Твердое небо (высокое узкое, готическое, плоское, расщелина, субмукозная щель)

_________________________________________________________

Мягкое небо (укороченное, раздвоенное, отсутствие маленького язычка)

_________________________________________________________

Язык (массивный, маленький, с укороченной подъязычной связкой)

_________________________________________________________

Состояние дыхательной и голосовой функций

Тип физиологического дыхания (верхнелегочное, диафрагмальное, брюшное, смешанное)

1 класс______________________________________________________

2 класс______________________________________________________

3 класс______________________________________________________

4 класс______________________________________________________

Объем дыхания (достаточный, недостаточный)

1 класс______________________________________________________

2 класс______________________________________________________

3 класс______________________________________________________

4 класс______________________________________________________

Громкость голоса (нормальный, чрезмерно громкий, чрезмерно тихий, с носовым оттенком, глухой, монотонный)

1 класс______________________________________________________

2 класс______________________________________________________

3 класс______________________________________________________

4 класс______________________________________________________