| Отделение | |
| № палаты | |
| Врачебный диагноз | |
| Ф.И. О. пациента | |
| Домашний адрес | |
| Дата и время приема | |
| Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет |
| Аллергия Да Нет на лекарства: на пищу: др. аллергены: Замечания: |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ДЫХАНИЕ
| Имеются ли проблемы с органами дыхания Да Нет Замечания: |
| Отдышка Да Нет Замечания: |
| Число дыханий __________ в мин. Частота пульса ____________ в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД ________ в мм. рт. ст. |
| Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: Замечания: |
БОЛЬ
| Имеются ли проблемы с органами дыхания Да Нет Замечания: |
| Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания: |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
| Хороший ли аппетит Да Нет Замечания: |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты Да Нет Замечания: |
| Является ли диабетиком Да Нет Если Да, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания: |
| Пьет жидкости достаточно Да Нет Замечания: |
| Ограничение жидкости Да Нет Замечания: |
| Пьет много жидкости Да Нет Замечания: |
| Водный баланс Да Нет Замечания: |
| Имеются ли зубы Да Нет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезы Да Нет Верх, низ, полностью Замечания: |
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания: |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания |
| Используются ли слабительные средства Да Нет Какие: Замечания: |
| Искусственное отверстие Да Нет Какое: Замечания: |
| Постоянный катетер Да Нет Замечания: |
| Недержание мочи Да Нет Недержание кала Да Нет Замечания: |
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
| Зависимость: полностью, частично, независим Замечания: |
| Применяются приспособления при ходьбе: Да Нет Замечания: |
| Существуют ли сложности при ходьбе Да Нет Замечания: |
| Как далеко может ходить по отделению: Замечания: |
| Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания: |
СОН И ОТДЫХ
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное) |
| Спит в кровати, в кресле Замечания: |
| Число подушек: Замечания: |
| Нуждается в отдыхе в кровати Да Нет Как долго: |
| Трудности Да Нет Замечания: |
2015-07-14
1043
