Заявление-обязательство

О возложении ответственности

Возложение ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок _____________________________________ _____________________________________ наименование организации _____________________________________ на __________________________________ Ф.И.О. согласовано Начальник управления госэнергонадзора ____________________________________ (подпись, инициалы, фамилия) "_____" _____________ 200__ г. М.П.

Начальнику управления госэнергонадзора _____________________________________ подпись, инициалы, фамилия от___________________________________ владельца, руководителя организации ______________________________________ Ф.И.О. Паспорт: серия _____ № ________________ выдан ________________________________ ______________________________________ Адрес регистрации места жительства _____ ______________________________________ "_____" ______________ 199__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

В соответствии с п.1.2.4. Правил технической эксплуатации электроустановок Потребителей прошу Вас согласовать возложение ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок_____________________________________________________, расположенной

наименование организации

по адресу _______________________ на _______ руководителя, владельца _________________

ненужное зачеркнуть

этого объекта _______________________________________________________________

Ф.И.О. полностью

Я обязуюсь содержать и эксплуатировать электроустановку указанного объекта в соответствии с требованиями действующих правил и других нормативно-технических документов.

Электроприемников напряжением выше 380 В не имею.

"___" ___________ 200__ г. _______________________________________________

Подпись руководителя, владельца

Проверено:

Инспектор госэнергонадзора __________________/ _________________________________/

штамп и подпись Фамилия и инициалы инспектора

М.П.

"___" ___________ 200__ г.

Инструктаж по обеспечению безопасной эксплуатации электроустановки получил:

__________________/ _________________________________/

подпись Фамилия и инициалы

Инструктаж провел: