Торакотомия при повреждениях груди

Подход к оперативному лечению повреждений груди очень изменился за последние годы. Резко сузились показания к торакотомии, они стали более обоснованными. По данным разных авторов, торакотомия при повреждениях груди имела место в 6-10% случаев.

У большинства пострадавших хороший эффект достигается путем консервативной терапии и дренирования плевральной полости. При решении вопроса о торакотомии надо учитывать условия, в которых оказывается помощь пострадавшему, и квалификацию врача.

Виды торакотомий

П.Г. Брюсов и соавт. (1993) по срокам проведения и возникшим показаниям выделяют неотложные, ранние (1-2 сут), отсроченные (3-7 сут) и поздние торакотомии. По данным П.Г. Брюсова, в 44% производились удаление инородных тел, окончательная остановка кровотечения, превентивная и лечебная санация плевральной полости, в 27% - ушивание поврежденного легкого и только в 22% - резекции легких, из которых 69% составляли атипичные резекции, 4,5% - лобэктомии и 2,5% - пневмонэктомии. Торакотомии по поводу ранения сердца, перикарда, главных бронхов и пищевода выполнены в 5,9% случаев. Поэтому хирурги стараются реже прибегать к торакотомии, строго учитывая показания к ней. Все чаще объем оказания хирургической помощи раненым с ранениями груди ограничивается закрытым дренированием плевральной полости и хирургической обработкой ран груди.

Неотложные торакотомии выполняют сразу при поступлении пострадавшего.

Показания:

• для оживления пострадавшего при остановке сердца;

• ранение сердца и крупных сосудов;

• профузное внутриплевральное кровотечение.

Торакотомия выполняется одновременно с реанимационными мероприятиями и является их составной частью. Задача хирурга - в течение нескольких минут поставить диагноз и без промедления прооперировать пострадавшего.

Ранние торакотомии выполняют в течение первых суток после травмы. Показания:

• подозрение на повреждение сердца и аорты;

• продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/ч и более;

• некупирующийся консервативно напряженный пневмоторакс;

• повреждения пищевода;

• крупные ранящие инородные тела, находящиеся внутриплеврально (стрелы, лезвия ножей и т.д.).

Операция выполняется после предварительных реанимационных мероприятий, включающих: восстановление проходимости дыхательных путей, адекватную вентиляцию, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионную терапию, дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса. Операция должна быть выполнена в течение нескольких часов с момента поступления пострадавшего. При клинической картине продолжающегося внутриплеврального кровотечения время до операции не должно превышать 1,5-2 ч.

При напряженном пневмотораксе до ИВЛ необходимо выполнить дренирование плевральной полости.

Отсроченные торакотомии выполняют через 3-5 сут и более с момента травмы при отсутствии технической или иной возможности выполнить видеоторакоскопию.

Показания:

• свернувшийся гемоторакс;

• рецидивный пневмоторакс;

• крупные инородные тела в легких и плевре;

• эмпиема плевры и др.

Поздние торакотомии выполняют в основном на этапе специализированной медицинской помощи для реконструктивных операций при посттравматических стенозах трахеи и бронхов, хронических бронхиальных свищах, для торакопластики, пластики пищевода и т.д.