Лечение повреждений пищевода

Консервативная терапия проводится при непроникающих повреждениях пищевода, небольших дефектах (надрывах) стенки пищевода (не более 0,5 см, затекании контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см), при хорошем опорожнении затеков, отсутствии признаков воспаления в средостении, околопищеводной клетчатке. Консервативная терапия включает: исключение питания через рот, антибактериальную и инфузионную терапию. Обязателен ежедневный рентгенологический контроль околопищеводной клетчатки, плевральной полости. Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение повреждений пищевода включает:

• дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей;

• вмешательство на поврежденном пищеводе (ушивание дефекта стенки, резекция пищевода);

• выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе - эзофагостома).

Объем оперативного вмешательства зависит от сроков с момента повреждения, уровня и размера повреждения пищевода.

Повреждения шейного отдела пищевода

Если с момента травмы прошло не более 6-8 ч.

• Ушивание дефекта пищевода. Доступ - цервикотомия слева по внутренней поверхности кивательной мышцы. Для профилактики прорезывания швов ушивание выполняется в продольном направлении. Обязательное условие - укрепление линии швов. Для этого используют порцию кивательной мышцы, синтетическую пленку.

• Дренирование клетчатки средостения по Разумовскому. Дренирование должно быть активным - устанавливается двухканальная трубка для проточно-аспирационного промывания.

• Формируется питательная гастростома.

Если с момента травмы прошло более 8 ч:

• Чресшейная медиастинотомия. К ушиванию раны пищевода относятся сдержанно из-за большого процента несостоятельности швов. В последнее время показания к ушиванию дефекта пищевода значительно расширены. Но если больной поступил через сутки и более после травмы, с признаками флегмоны околопищеводной клетчатки, ушивание противопоказано. В этом случае для спасения жизни пациента выполняется экстирпация пищевода (операция Торека).

• Дренирование средостения по Разумовскому.

• Гастростомия.

Повреждения грудного отдела пищевода

Если с момента травмы прошло не более 6 ч.

• Выполняется торакотомия заднебоковым доступом в седьмом межреберье (справа - при локализации повреждения на уровне II-VII грудных позвонков, слева - при повреждении на уровне VIII-X грудных позвонков).

• Ушивание раны пищевода с укреплением швов листком плевры, тканью легкого, лоскутом диафрагмы, прядью сальника, дном желудка (при повреждении нижнегрудного отдела).

• Дренирование заднего средостения. Способ дренирования выбирается в зависимости от уровня повреждения пищевода.