Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. Для профилактики инфицирования раневого канала и остановки наружного кровотечения накладывают асептическую повязку на рану. При возникновении тошноты, рвоты, кровотечения из полости носа, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Пострадавшего поворачивают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Использование наркотических анальгетиков, включенных в индивидуальную аптечку, противопоказано.

Первая врачебная помощь. Пострадавшие должны транспортироваться на носилках в положении лежа. Эвакуацию пострадавших и раненых с расстройствами сознания проводят только под наблюдением медицинского персонала в боковом стабилизирующем положении.

В первую очередь эвакуируют пострадавших с ухудшающимся состоянием с признаками проникающих ранений или тяжелых закрытых повреждений головного мозга на этап оказания специализированной медицинской помощи, а при отсутствии такой возможности - на этап оказания квалифицированной помощи. Бессознательное состояние при сдавлении головного мозга не является противопоказанием к эвакуации.

Не эвакуируют только пострадавших с выраженными нарушениями витальных функций в агональном состоянии.

При необходимости повязка подбинтовывается или исправляется. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи требуют раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. При необходимости восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей: очищают полость рта и глотки от слизи, рвотных масс аспиратором или салфеткой, вводят воздуховод, фиксируют (прошиванием) язык при его западении. Язык прошивают на расстоянии 1,5-2 см от его кончика, лигатуру фиксируют к подбородку. Если имеются выраженные расстройства дыхания или затекание крови и слизи в трахею при переломах костей основания черепа, накладывают трахеостому. При продолжающемся наружном кровотечении из раны мягких тканей головы снимают повязку и выполняют временную или окончательную остановку кровотечения. При снижении АД внутривенно вводят сердечно-сосудистые средства. При судорогах и психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь, включающую растворы сульфата магния, димедрола, аминазина. Внутримышечно вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. Переполненный мочевой пузырь катетеризируют и опорожняют. Учитывая, что сочетанные черепно-мозговые повреждения и травмы шейного отдела позвоночника достаточно часты (10%), целесообразно иммобилизовать шею с помощью жесткого шейного воротника.

Квалифицированная хирургическая помощь. Сортировка раненых, так же как и на предыдущем этапе, производится без снятия повязки. Выделяют три сортировочные группы.

Первая группа (агонирующие) - пострадавшие и раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга, открытой и закрытой травмой черепа с обширными разрушениями вещества мозга с выраженными нарушениями витальных функций. Они находятся в запредельной коме, отсутствуют реакции на болевые раздражения, отмечаются полная арефлексия и атония, двусторонний мидриаз. Резко выражены нарушения дыхания по центральному типу (дыхание типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля). Пульс слабый, АД резко снижено, определяется с трудом. Эти пострадавшие не подлежат эвакуации. Им проводится симптоматическое лечение на месте.

Вторая группа - нуждающиеся в реанимационной помощи и хирургическом лечении по жизненным показаниям. К ней относятся раненые с проникающими и непроникающими огнестрельными ранениями черепа и головного мозга с продолжающимся наружным кровотечением, нарушениями витальных функций. Большинство раненых находятся в тяжелом состоянии с глубоким нарушением сознания, дыхания по центральному и периферическому типу. При шоке отмечаются снижение АД, слабый частый пульс, иногда аритмия. Эти пострадавшие эвакуируются по стабилизации их состояния после оказания им медицинской помощи.

Третья группа - раненые с повреждениями черепа и головного мозга, не нуждающиеся в реанимационной и хирургической помощи на данном этапе. Их эвакуация на следующий этап осуществляется в максимально ранние сроки без оказания помощи.

Объем квалифицированной помощи включает:

• проведение всех необходимых действий в объеме первой врачебной помощи, которые не были выполнены на предыдущем этапе;

• при продолжающемся наружном кровотечении проведение оперативного вмешательства, направленного на остановку кровотечения;

• проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление витальных функций, адекватной вентиляции легких, противошоковой терапии.

На данном этапе в ПХО нуждаются 30% раненых с тяжелой огнестрельной травмой.

Специализированная хирургическая помощь. На данном этапе выполняется сортировка раненых и травмированных.

В первую группу входят пострадавшие, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (нарушение витальных функций).

Во вторую - раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга, тяжелой закрытой ЧМТ при острой компрессии головного мозга, нуждающиеся в хирургическом лечении по жизненным показаниям.

В третью - пострадавшие с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, нуждающиеся в наблюдении и проведении дополнительного обследования.

В четвертую - раненые с легкой формой ЧМТ, не требующие хирургического лечения, подлежащие эвакуации в госпиталь неврологического профиля; огнестрельными и неогнестрельными ранениями мягких тканей.

В пятую - агонирующие пострадавшие в терминальном состоянии, которым проводится симптоматическая терапия.

Для постановления диагноза выполняется дополнительное обследование: люмбальная пункция, рентгенография черепа в 4 стандартных проекциях, по показаниям краниография в специальных укладках (тангенциальные, по Резе, Шюллеру, Стенверсу, Майеру), эхоэнцефалоскопия, церебральная ангиография.

В первую очередь оперативному лечению подлежат раненые с открытой и закрытой ЧМТ, нуждающиеся в этом по жизненным показаниям (продолжающееся кровотечение, внутричерепное кровоизлияние с нарастающим сдавлением структур головного мозга). Во вторую очередь - раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и головного мозга. В третью очередь - раненые с огнестрельными и неогнестрельными непроникающими ранениями черепа и головного мозга.

Раненые с нарушениями жизненно важных функций направляются в палату интенсивной терапии, где по показаниям интубируется трахея или выполняется трахеостомия, проводятся ИВЛ, противошоковые мероприятия, дегидратационная терапия.

При выявлении раненых третьей группы, нуждающихся в оперативном лечении в связи с наличием очагов размозжения и подостро развивающихся гематом, их направляют в операционную.

Основным принципом хирургического лечения огнестрельных ранений головы является радикальная (по возможности) хирургическая обработка раны головного мозга с использованием микрохирургической техники, увеличительной оптики и ультразвукового дезинтегратора, с удалением доступных инородных тел, крови, мозгового детрита, нежизнеспособных участков мозга. Операция заканчивается максимально полной герметизацией всех слоев раны с пластикой дефектов твердой мозговой оболочки и активным дренированием раны.

В зависимости от тяжести, объема и локализации зоны повреждения или ранения выполняются радикальные или паллиативные операции. Радикальные хирургические вмешательства направлены на адекватную санацию очагов размозжения, удаление мозгового детрита и некротических участков в зоне ушиба мозга. Декомпрессионная трепанация черепа выполняется у наиболее тяжело пострадавших, как правило, с наличием компрессионно-дислокационного синдрома.