Срок действия с по

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ: (полное и сокращенное наименование, адрес, номер окончание срока действия аттестата аккредитации)

В связи с выявленным несоответствием

^{(описание несоответствия)}

^{(вид документа, удостоверяющего соответствие)}

НА ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА (ШАССИ)

МАРКА
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
ТИП
ШАССИ (только при использовании шасси другого изготовителя)
МОДИФИКАЦИИ
КАТЕГОРИЯ
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС
КОД ОКП / ТН ВЭД
ЗАЯВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ИЗГОТОВИТЕЛЯ И ЕГО АДРЕС
СБОРОЧНЫЙ ЗАВОД И ЕГО АДРЕС
Поставщик сборочных комплектов и его адрес

с "___" ______________________ г. ОТМЕНЕНО.

Руководитель органа по сертификации
	^{подпись}		^{инициалы, фамилия}

Внесена запись в реестр за № __________________ от _______________

Руководитель
	^{наименование федерального органа} ^{исполнительной власти, выполняющего функции компетентного административного органа Российской Федерации в соответствии} ^{с ЖеневскимСоглашением 1958 года}		^{подпись}		^{инициалы, фамилия}