Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. Кафедрой – Елисеева Л.Н

Преподаватель – доцент к.м.н Басте З. А.

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Кабалина Ирина Ильинична 59лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Дегенеративный порок аортального клапана: критический стеноз. 13.03.2015 операция – протезирование аортального клапана механическим протезом Carbomedics №21. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. риск IV. Умеренная легочная гипертензия.

Осложнения основного заболевания: ХСН II А ст. ФК II по NYHA.

Сопутствующие заболевания: Ожирение I ст.

Куратор - студент IV курса

9 группы Руденко С.С

Время курации: с ________ по _______

Оценка за содержание ______________

Оценка за оформление _____________

Подпись преподавателя _____________

I.Паспортная часть

1. Наименование лечебного учреждения: ГБУЗ «НИИ-ККБ №1»

2. Фамилия, имя, отчество больного: Кабалина Ирина Ильинична

3. Возраст (год рождения): 59 лет (09.02.1956г)

4. Пол, национальность, семейное положение: женский, русская, замужем

5. Профессия, образование: бухгалтер, высшее

6. Домашний адрес: г. Геленджик с. Дивноморское ул. Кошевого дом 28 кв. 17

7. Время поступления в данное учреждение: 10.03.2015г 11:40

8. Срок пребывания (количество койко-дней): 21 день

9. Диагноз направившего учреждения: Кальциноз АК с выраженным стенозом АК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. риск IV.

10.Диагноз при поступлении: Кальциноз АК с выраженным стенозом АК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. риск IV.

11.Диагноз клинический (заключительный):

а) основное заболевание: Дегенеративный порок аортального клапана: критический стеноз. 13.03.2015 операция – протезирование аортального клапана механическим протезом Carbomedics №21. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

б) осложнение основного заболевания:: ХСН II А ст. ФК II по NYHA.

в) сопутствующие заболевание: Гипертоническая болезнь III ст. риск IV.

12. Исход болезни (выздоровление, улучшение, ухудшение, смерть): улучшение

Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus)

Жалобы больного: Больная жалуется: на пекущие боли за грудиной без иррадиации, возникающие при умеренной физической нагрузке, длительностью до 3 минут, купируемые прекращением нагрузки; на одышку при умеренной физической нагрузке; отеки на ногах возникающие к концу рабочего дня, исчезающие после ночного сна, или приема мочегонных препаратов; предобморочное состояние (от 12.2014г); периодически возникающие сердцебиение и перебои в работе сердца; повышение АД максимально до 150/90 мм.рт.ст, головную боль в затылочной области, считает норму своего АД 110/70 мм.рт.ст.