Международная классификация (cистема TNM в модификации Б.Е.Петерсона, 1979 г.)

Т - первичная опухоль;

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т_О - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in citu);

T_l - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

Т₂ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышеч­ного слоя;

Т_З - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры.

N - Регионарные лимфатические узлы верхней трети пищевода:

надключичные,

паратрахеальные,

бифуркационные,

средней трети пищевода:

параэзофагиальные,

паратрахеальные,

бифуркационные,

паракардиальные.

нижней трети пищевода:

параэзофагеальные,

бифуркационные,

паратрахеальные,

паракардиальные,

лимфатические узлы малого сальника.

N_x - недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов;

No - нет признака поражения регионарных лимфатиче­ских узлов;

N₁ - имеется поражение регионарных лимфатических уз­лов метастазами;

М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Мо - нет признаков отдаленных метастазов.

M_l - имеются отдаленные метастазы

Клиника. Клинические признаки рака пищевода подразде­ляют на три основные группы:

1) симптомы поражения пищевода;

2) общие симптомы;

3) симптомы вовлечения в патологический процесс со­седних органов.

Первую группу составляют признаки, вызванные сужением про­света пищевода, нарушением его проходимости и инфильтрацией стенки пищевода опухолью (дисфагия, ощущение полноты и распирания за грудиной, повышенное слюноотделение, неприятный вкус во рту, тошнота, срыгивание принятой пищи, плохой запах изо рта), а также различного характера болевые ощущения.

Дисфагия – наиболее характерный признак рака пищевода, встречающийся у 70-95% больных. В начальных стадиях заболевания дисфагия может возникнуть внезапно во время торопливой еды и при проглатывании больших порций твердой пищи и носит выраженный характер. После приема жидкости или вызванной самим больным рво­ты дисфагия обычно исчезает, и больной длительное время может не придавать ей значения. Поэтому лишь повторные приступы заставля­ют его обратиться к врачу.

Ранними симтомами рака среднего и нижнего отделов пищевода являются симптомы преходящего спазма, локализующего­ся у входа в пищевод и, в особенности, спазм кардии при локализации опухоли в юкстакардиальной части желудка.

В последующем дисфагия постепенно усиливается и приобретает стойкий характер или же появляются частые приступы острой дисфагии. При этом в ее возникновении играет роль как спазм, который под­держивается местными воспалительными явлениями, так и сужение просвета пищевода растущей опухолью. Через некоторое время дисфа­гия проявляется даже при приеме жидкости. Больной начинает худеть.

В более поздних стадиях заболевания, наряду с нарастанием дисфагии и болезненностью при прохождении пищи, наблюдается расширение пищевода. При резком сужении пищевода появля­ются ощущения полноты и распирания за грудиной, срыгивание, обу­словленное скоплением принятой пищи в расширенном участке пище­вода с нарушением перистальтики. Регургитация более выражена при высокой локализации рака. При скоплении пищи в пищеводе выше места сужения возможны приступы рвоты, которая наступа­ет через несколько часов после еды и может симулировать желудоч­ную рвоту. В некоторых случаях может внезапно улучшиться прохож­дение пищи в результате распада опухоли.

У ряда больных наблюдаются снижение аппетита, отвращение к мясной пище, вздутие живота, изменение характера стула (упорный понос или запор). У некоторых больных единственной жалобой явля­ется упорная отрыжка. По данным Е.А.Печатниковой, она может быть первым симптомом кардиального рака.

У 10-30% больных в результате хронической непроходимости пищевода возникает усиленное слюноотделение, интенсив­ность которого прямо пропорциональна степени сужения пищевода.

Боль может возникать самостоятельно или же она связана с дисфагией. Частота этого признака как первого симптома заболевания составляет от 5,5 до 12,4%. Боль при раке пищевода отличается своим характером (тупая или острая), локализацией (в области шеи, грудной клетки или в надчревной области), иррадиацией (в ту или иную часть грудной клетки или брюшной полости). В начальных стадиях заболе­вания обычно отмечается непостоянная боль во время еды и спустя некоторое время после нее. Боль может быть прерывистой или посто­янной. Прерывистая боль возникает при глотании, прохождении пищи. Она ощущается за грудиной, на уровне расположения опухоли и не­сколько выше нее. Эта боль обусловлена изъязвлением опухоли, раз­дражением воспаленной слизистой оболочки пищевода и опухоли пе­ристальтической волной, а также явлениями сопутствующего эзофагоспазма. Постоянная, тупая, сверлящая боль ощущается несколько выше опухоли и вызывается прорастанием опухоли в околопищевод­ную клетчатку со сдавлением нервных стволов, явлениями периэзофагита и медиастинита.

В поздних стадиях заболевания причиной боли может быть про­растание опухоли в позвоночник.

Наряду с признаками поражения пищевода наблюдаются общие симптомы, которые у ряда больных могут преобладать над местными и даже предшествовать им. К ним относятся быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потеря массы тела, анемия, повышение температуры тела, нарушение сна. В результате интоксикации больные легко устают, теряют интерес к окружающему, к выполняемой работе. Вследствие постоянной длительной кровопотери развивается анемия. Инфицирование опухоли, всасывание продук­тов ее распада являются причиной повышения температуры тела. Уменьшение количества принимаемой пищи и жидкости приводит потере массы тела, обезвоживанию организма и сгущению крови.

К симптомам вовлечения в процесс соседних органов относятся охриплость голоса при поражении возвратных нервов, мучительный кашель при прорастании опухоли в бронх, синдром Горнера при пора­жении симпатического ствола. При прорастании опухоли в легкое и плевру могут развиться пневмония, абсцесс легкого и эмпиема плевры. Прорастание опухоли в бронх и распад ее приводят к образованию пищеводно-бронхиального свища. Результатом прорастания опухоли в соседние органы могут быть также перикардит, медиастинит, кровоте­чение из крупных сосудов.

У ряда больных раком пищевода в клинической картине могут преобладать симптомы, характерные для заболеваний других органов. Такие формы рака пищевода А.И.Рудерман называет "масками", выделяя ларинго-трахеальную, сердечную, плевро-пульмональную, гастритическую, невралгическую и смешанные "маски". Частота их высока и составляет 51%.

Клиническая картина рака пищевода зависит от локализации опу­холи. Для рака шейной части и верхней трети грудного отдела пищевода характерен симптом глоточной недостаточности. При этой локализации рака рано появляется и быстро нарастает дисфагия, кото­рая может уменьшится при распаде опухоли. Состояние больного усу­губляет боль, возникающая как при глотании, так и независимо от не­го. Поражение возвратного нерва вызывает охриплость голоса. При сдавлении или прорастании опухоли в трахею появляется надсадный загрудинный кашель. В поздних стадиях может образоваться пищеводно-трахеальный свищ.

Рак средней трети грудного отдела пищевода чаще всего проявляется дисфагией или болью. Вначале незначительная дисфагия быстро прогрессирует, периодически возникает пищеводная рвота, постепенно усиливается боль, появляются общие симптомы.

В клинической картине рака нижней трети грудной части пищевода и рака кардиального отдела ведущим симптомом также яв­ляется быстро нарастающая дисфагия, наряду с которой выражены общие симптомы (стенокардия рефлекторного характера, анемия и др.).

Диагностика. Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на результатах клинического обследова­ния больного, рентгенологического, эндоскопического и морфологи­ческого методов исследования. С помощью указанных методов диаг­ностики необходимо решить две задачи: 1) выявить и морфологически подтвердить рак пищевода; 2) установить степень распространения опухолевого процесса.

Клиническое обследование больного включает прежде всего тща­тельный сбор анамнеза. При осмотре больного необходимо отметить состояние кожных покровов (цвет, тургор), выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие или отсутствие при пальпации болей в эпигастральной области и правом подреберье, состояние надключич­ных и других групп периферических лимфатических узлов. Аускультация и перкуссия при неосложненных формах рака пищевода мало­информативны.

Рентгенологическое исследование наряду с исследованием пище­вода должно включать исследование желудка (при отсутствии полного стеноза просвета пищевода) и легких (с обязательной томографией средостения на уровне корней легких).

Рентгенологическое исследование пищевода направлено на выяв­ление возможного сужения просвета пищевода и супрастенотического расширения органа (асимметрично-бокаловидное расширение - сим­птом Тримадо); обнаружение ригидности стенок и изменение рельефа слизистой оболочки; определение протяженности опухолевого пора­жения и локализации его, согласно сегментарному делению пищевода; выявление изъязвления или свища в зоне опухоли; определение глуби­ны инвазии стенки пищевода и выраженности параэзофагеального ("мягкотканного") компонента опухоли; выявление сопутствующих заболеваний пищевода.

При сохранении проходимости пищевода для контрастной массы выполняют рентгенологическое исследование желудка. Оно направле­но на выявление возможного распространения опухоли на прокси­мальный отдел желудка; определение размеров желудка и возможных деформаций его, особенно в верхней трети и зоне малой кривизны. Указанное может быть проявлением метастатического поражения ма­лого сальника, паракардиальных и забрюшинных лимфатических уз­лов; а также диагностики сопутствующих заболеваний желудка.

Рентгенологическое исследование легких направлено на выявле­ние возможного метастатического поражения легочной ткани и плев­ры, увеличения лимфатических узлов средостения, острых и хрониче­ских заболеваний.

Эндоскопические методы исследования включают эзофагоско­пию, гастроскопию (если можно провести эндоскоп через зону опухо­ли), трахеобронхоскопию и лапароскопию (при подозрении на мета­статическое поражение печени). Эзофагоскопию выполняют для определения возможных измене­ний слизистой оболочки пищевода, опухолевого поражения пищевод и макроскопической его картины верхней и, по возможности, нижней границ опухоли и получения материала для гистологического (не ме­нее четырех кусочков) и цитологического исследований. В тех случаях, когда возможно выполнить гастроскопию, опреде­ляют состояние слизистой оболочки желудка и границы возможного перехода опухоли из пищевода в желудок. При трахеобронхоскопии проводят визуальную оценку состояния бронхиального дерева, выяв­ляют возможное сужение просвета трахеи или главных (долевых) бронхов вследствие сдавления извне, прорастания их опухолью или метастатическими лимфатическими узлами, определяют расстояние до карины.

Эндоскопическое исследование и биопсию следует считать особо важными в диагностике рака пищевода. Эзофагоскопия с биопсией в 97% наблюдений дают достоверную информацию. Ранними признака­ми РП пищевода являются локальное утолщение и ригидность стенки, участок измененного цвета, сглаженность складок, некротические мас­сы и фибринозные налеты, сужение просвета.

Большую помощь в решении вопроса о целесообразности торакотомии и операции вообще может оказать компьютерная томография, которую следует всегда выполнять у больных раком верхней и средней третей грудного отдела пищевода. Это исследование в 80-85% наблю­дений позволяет выявить инвазию опухоли на трахею, бронхи, круп­ные сосуды, что дает основание отказаться от операции. Компьютер­ную томографию желательно выполнять у всех больных, особенно при опухолях, протяженностью более 7-10 см.

Ультразвуковое исследование, как правило, позволяет выявить наличие метастазов в других органах.

В общем анализе крови отмечают умеренную анемию, снижение количества лимфоцитов и ускорение СОЭ.

Морфологические методы исследования включают обязательное гистологическое и цитологическое исследования материала, получен­ного во время эндоскопических исследований или при пункции опухо­левых образований, подозрительных на их метастатическое происхож­дение.

Комбинированное и комплексное лечение. В настоящее время при раке пищевода используют лу­чевой, хирургический и комбинированный (предоперационная лучевая терапия с последующей операцией) методы лечения. Лекарственная терапия как самостоятельный метод пока не получила распростране­ния из-за отсутствия эффективных противоопухолевых препаратов. По этим же причинам не находят широкого применения и химиотерапия с лучевым лечением.

Лечение рака пищевода зависит от локализации и стадии опухо­ли. При локализации в шейном и верхнегруденом отделах хирургиче­ское лечение может быть эффективным лишь в начальных стадиях рака, которые встречаются чрезвычайно редко. При опухолях этой локализации рано возникают метастазы, опухоль, быстро развиваясь, прорастает окружающие ткани (обычно трахею). Поэтому при опухо­лях шейного и верхнегружного отделов пищевода чаще применяют лучевое лечение по так называемой радикальной программе (суммар­ная доза 60 Гр).

При комбинированном лечении рака среднегрудного отдела пи­щевода проводят предоперационное облучение на бетатроне (или телегамматерапию) с суммарной дозой 35-40 Гр, а затем производят опе­рацию. Классическим вмешательством при локализации рака в средне-грудном отделе пищевода является операция Добромыслова-Торека (рис. 5). Спустя 3-6 мес. выполняется пластика пищевода желудком, толстой или тонкой кишкой. У относительно крепких больных воз­можно выполнение одноэтапной операции - экстирпации и пластики пищевода (обычно желудочным стеблем).

ß Рис. 5. Схема операции Добромыслова-Торека (при раке средней трети пищевода).

При локализации опухоли в нижней трети пищевода выполняют резекцию пищевода с одномоментным эзофагогастроанастомозом (операция Льюиса) (рис. 6).

Рис.6. Схема операции Льюиса при раке нижней трети пищевода (из левостороннего торакотомного оперативного доступа). à

Проблема лечения рака пищевода не только онкологическая, но и гериатрическая. Возраст 82% больных раком пищевода более 60 лет и 49% - более 70 лет. Для больных раком пищевода в пожилом возрасте характерно наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В связи с этим отмечается известный скептицизм в отношении возможности проведения хирургического и комбинированного лечения у больных раком пищевода. Поэтому в большинстве случаев отдается предпочтение лучевой терапии.

Лучевая терапия противопоказана при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболева­ниях легких с симптомами выраженной легочной недостаточности, тяже­лых поражений печени, нервной системы, а также прорастание опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками крово­течения и свищей, выраженной кахексии. Туберкулез легких в активной фазе также является противопоказанием к лучевой терапии, однако неко­торых больных можно попытаться лечить на фоне проведения специфи­ческой противотуберкулезной терапии. К дополнительным противопока­заниям к лучевой терапии следует отнести сахарный диабет 2-3 степени и изменения в периферической крови: уменьшение количества лейкоцитов (менее 3-10 х 10⁹ /л), тромбоцитов (менее 100 X 10%), снижение уровня гемоглобина (менее 80 г/л).

При раке грудного отдела пищевода любой локализации, кардио-эзофагеальном раке (в случаях, когда опухоль переходит на грудной отдел пищевода) I-II ст. возможна экстирпация пищевода из шейно-абдоминального доступа с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтическим желудочным стеблем с расположением трансплантата в заднем средостении (рис. 7).

ß Рис.7. Схема одномоментная пластика пищевода абдомино-цервикальным доступом.

В ситуациях, когда желудок невозможно использовать для эзофа-гопластики, возможно применение трансплантата из толстого кишеч­ника (преимущественно из левой его половины) (Рис. 8).

Рис.8. Пластика пищевода толстой кишкой. à

Противопоказания к одномоментной эзофагопластике определя­ются общим состоянием больного, так и характером патологического процесса (протяженнос-тью опухоли, более 12-14 см, степенью инвазии на окружающие ткани и органы, переходом опухоли на желудок). Воз­раст больных 75 лет следует считать предельным для одномоментной пластики пищевода.

Оперативное лечение при сопутствующих заболеваниях сердеч­но-сосудистой системы противопоказано в состоянии декомпенсации или неустойчивой компенсации кровообращения и органов дыхания с явлениями легочно-вентиляционной недостаточности 4 степени. У больных с дефицитом массы тела свыше 20% риск хирургического вмешательства повышен в связи с возможностью развития послеопе­рационных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. При сопутствующих заболеваниях печени и почек функционально операбельными следует считать больных, у которых отсутствуют кли­нические и лабораторные признаки печеночной и почечной недоста­точности и симптомы обострения сопутствующих заболеваний.

Летальность после хирургического лечения рака зависит от типа выполненной операции. При резекции или экстирпации пище­вода она колеблется в пределах от 3 до 15%, при одномоментных опе­рациях - от 20 до 30%. Основными причинами летальных исходов яв­ляются сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония и гнойные осложнения. Пятилетняя выживаемость больных после хирургическо­го лечения не превышает 20-25%.

Таким образом, ограниченные возможности хирургического ле­чения больных раком пищевода обусловлены не только большим чис­лом лиц пожилого возраста, но и высоким процентом больных с рас­пространенным опухолевым процессом.

В связи с высокой частотой выявления III-IV стадий заболевания и неудовлетворительными результатами лучевого и хирургического лечения в последнее 10-летие все шире применяют комбинированный метод: предоперационную лучевую терапию с последующей операцией.

Применение комбинации оперативного метода лечения с лучевой терапией при раке пищевода условно ограничено возрастом 65 лет и показано больным, у которых по функциональному состоянию не вы­явлено противопоказаний к лучевому и хирургическому лечению. Сравнение отдаленных результатов хирургического и комбинирован­ного лечения больных раком пищевода показало, что комбинированный метод при опухолях, размером до 5 см (Т_1-2), не имеет преиму­ществ перед монооперативным, а при опухолях протяженностью более 5 см (Т_3-4) значительно превосходит его. Из этого следует, что ком­бинированное лечение РП показано при распространенном опухоле­вом процессе (опухоли размером более 5 см), т.е. у тех больных, кото­рые в основном и поступают в онкологическое стационары.

В основу комбинированного хирургического лечения с лучевой терапией (согласно данным МНИОИ им. П.А. Герцена 1989 г) поло­жен принцип этапности: абдоминальный - предоперацион­ная лучевая терапия - радикальная операция.

Первый этап - абдоминальный: производят лапаротомию с ревизией органов брюшной полости для выявления возможного регио­нарного метастазирования рака пищевода в лимфатические узлы и ор­ганы, расположенные ниже диафрагмы. При отсутствии метастазов выполняют первичную эзофагопластику, сформированным стеблем из большой кривизны желудка. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, расположенных ниже диафрагмы, их следует удалить, а абдоминальный этап завершить формированием гастростомы у малой кривизны желудка.

Второй этап - предоперационная лучевая терапия, направлен­ная на повреждение элементов опухоли с девитализацией ее клеток, частичную регрессию и уменьшение размеров опухоли. Повреждение элементов опухоли в окружающей клетчатке и субклинических мета­стазов в регионарных лимфатических узлах, устранение или уменьше­ние неспецифических воспалительных изменений как в самой опухо­ли, так и вокруг нее создают более абластичные условия для выполне­ния операции, повышают резектабельность опухоли и онкологический радикализм операции.

После завершения предоперационной лучевой терапии проводят клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую оценку ее эф­фективности. Однако, следует помнить, что качественная оценка про­веденной лучевой терапии - определение степени лучевого поврежде­ния опухоли, возможна лишь после выполнения хирургического этапа лечения.

Третий этап - хирургический. Если абдоминальный этап был завершен формированием гастростомы, то целесообразно выполнить одномоментную резекцию и пластику пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Однако, если больной после предоперационной лучевой терапии находится в состоянии не­устойчивой компенсации, то следует выполнить только резекцию пи­щевода, отложив эзофагопластику на 3-4 мес.

В случае завершения абдоминального этапа первичной эзофагопластикой на третьем этапе производят резекцию пищевода, которую при надежном кровоснабжении шейного отрезка пищевода можно сочитать с одномоментным формированием внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Независимо от варианта эзофагопластики следует использовать подкожное проведение трансплантанта.

Описанные три этапа обязательны при проведении комбиниро­ванного лечения. Вместе с тем очередность первого и второго этапов может быть изменена. В ситуациях, когда резектабельность опухоли не вызывает сомнения, а вероятность метастазирования ее в органы брюшной полости низка, лучевая терапия может быть предпринята до абдоминального этапа, который становится частью хирургического этапа и всегда начинают с лапаротомии, производя при этом оценки состояния лимфатических узлов и органов брюшной полости.

Анализ отдаленных результатов (Мамон­тов А.С. с соав., 1985) показывает, что при комбинированном хирурги­ческом лечении с предоперационной лучевой терапией они улучшают­ся во все сроки наблюдения. Трехлетняя выживаемость после комби­нированного лечения в группе радикально оперированных больных составляет 48,8%; в группе больных, перенесших лечение - 35,9%; при паллиативных резекциях - 2,1%. Увеличение интервала между оконча­нием лучевого и началом хирургического этапов комбинированного лечения приводит к появлению признаков продолженного роста опу­холи, что служит неблагоприятным прогностическим фактором. Вы­живаемость больных, у которых не отмечено признаков продолженно­го роста, в сроки 1 и 3 года составила соответственно 72,7 и 50%, а при его появлении - 53,3 и 34,2%.

Паллиативные операции при неоперабельном раке пищевода представлены различными видами гастростомий (Витцеля, Топровера, Кадера, Бек-Жиано).

Химиотерапия эффективна у 19-28% больных. Встречаю­щиеся гистологические формы рака пищевода наиболее чувствитель­ны к цисплатину, метатрексату, олеомицину и проспидину. Указанные лекарственные препараты вводятся по схеме, состоящей из 5 курсов сочетания этих препаратов.