Рак пищевода

Эпидемиология рака пищевода. В середине прошлого века рак пищевода являлся большой редкостью и описанные в литературе его наблюдения составляли 1,4% всех злокачест­венных опухолей (Векслер М.И., 1962). В рентгеновскую эру описания рака пищевода уже не поддавались количественному учету. По дан­ным В.Х.Василенко (1989), данная патология составляет 33% всех на­блюдений рака пищеварительного тракта, т.е. занимает 3 место после рака желудка и кишечника. Рак пищевода составляет 70-80% всех за­болеваний пищевода. В 75% наблюдений данной патологией стадают мужчины.

Согласно статистическим данным по РСФСР, заболеваемость ра­ком пищевода составила на 100 тыс. населения в 1980 - 5,9, в 1987 г.- 6,2, (Чиссов В.И., Грицман Ю.Я., Мамонтов А.С. и др., 1990). Наряду с ростом заболеваемости сохраняется значительное число больных с далеко зашедшими стадиями. Так, в 1972 году больные раком пищево­да IV стадии составляли 33,1%, а в 1987 году - 22,4%. При анализе имеющихся данных отмечено, что в течение первого года после уста­новления диагноза в 1972 году умерло 64,7%, а в 1987 г.- 65,5% (Чис­сов В.И., Грицман Ю.С., Мамонтов А.С. и др., 1990).

Существует географический пояс высокой заболеваемости раком пищевода. В него входят Франция, некоторые страны Восточной Аф­рики, Северный Иран, республики Средней Азии, Монголия, Якутия, северный Китай. Так, самый высокий уровень поражения раком пище­вода отмечается во Франции - 14,0 на 100 тыс. населения; затем следу­ет цветное население США (9,85) и Чили (9,4).

В Иране имеются области, расположенные на расстоянии не­скольких сот миль друг от друга, отличающиеся по показателю смерт­ности более, чем в 20 раз. В Северном Китае, в провинции Линьцин, смертность от РП в 100 раз выше, чем в районах с самым низким рис­ком. Высокие показатели смертности от рака пищевода отмечены в та­ких ограниченных регионах, как Сингапур, Кюрасао, некоторых ост­ровах Карибского моря, в Туркменистане и Казахстане, на южном по­бережье Каспийского моря.

Мужчины заболевают раком пищевода в среднем в 8 раз чаще, чем женщины. Подавляющее большинство больных раком пищевода (до 80%) составляют лица в возрасте старше 60 лет.

Факторы риска заболеваемости. К факторам риска заболеваемости раком пищевода относятся: курение, злоупот­ребление алкоголем, дефицит железа и молибдена в продуктах пита­ния, употребление горячей пищи и действие нитрозоаминов.

Кроме факторов внешней среды, среди причин развития РП сле­дует рассматривать патологические процессы, возникающие в самом пищеводе. Так, общепризнано, что синдром Баррета (гетеротопическое расположение слизистой оболочки желудка в пищеводе), рубцовые послеожоговые стриктуры, пептические длительно незащивающие язвы пищевода, полипы, дивертикулы всегда подозрительны на воз­можность малигнизации. Таким образом, патогенез развития РП мож­но сформулировать следующим образом: патологические процессы в пищеводе дисплазии, эзофагит + действие нитросоединений, влияние которых усиливается при употреблении табака, алкоголя и горячей пищи.

Патологическая анатомия. По данным большин­ства авторов, гистологическая структура опухоли пищевода в 91% клинических наблюдений - это плоскоклеточный рак, в 8-10% - аденокарцинома. Протяженность поражения пищевода в 59-60% составляет от 5 до 8 см.

ß Рис.2. Пути метастазирования при раке верхней трети пищевода.

Локализация и метастазирование. Рак пище­вода может возникнуть на любом уровне. Рак верхней трети пищевода отмечается у 10-15%, средней - у 40-60% и нижней трети - у 20-25% больных.

По характеру роста рак пищевода может быть эндогенным, экзо­генным и смешанным. Распространение раковых клеток осуществля­ется лимфогенно, по венозной системе и непосредственно за счет во­влечения окружающих тканей в опухолевой процесс. Распространение по стенке пищевода отмечается, как правило, на 5-15 см от видимой границы опухоли, поскольку внутристеночные лимфопути имеют про­дольную ориентацию. Такой "раковый лимфангит" значительно чаще встречается при раке верхней и средней трети пищевода, чем нижней. При раке верхней трети пути метастазирования отображены на рис.2.

Наряду с распространением опухоли по стенке пищевода в про­цесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, как поверхност­ные, так и глубокие. При локализации опухоли в среднем отделе пи­щевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы (рис.3). При более низ­кой локализации карциномы метастазирование наблюдается в поддиафрагмальные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии (Рис.4). Кроме того, при раке пищевода наблюдаются метастазы по париетальной и висцеральной плевре при отсутствии их в других тканях и органах.

ßРис.3. Пути метастазирования при раке средней трети пищевода.

Рис. 4. Пути метастазирования при раке нижней трети пищевода. à

Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, где, обычно, они бывают множественными; несколько реже рак пищевода метастазирует в легкие. У 30% больных при первичном осмотре име­ются отдаленные метастазы. При этом реже всего метастазировал плоскоклеточный ороговевающий рак - 26%, чаще - аденокарцинома -46,5% наблюдений.

Гисто-морфологическая классификация. Микроско­пическая форма рака пищевода определяется особенностями роста опухоли по отношению к просвету органа. Исходя из этого, выделяют экзофитную и эндофитную формы роста опухоли. Эндофитная форма роста встречается чаще. Если оба компонента опухоли выражены оди­наково, то говорят о смешанной форме роста.

Различают следующие типы экзофитных опухолей:

а) полиповидный рак;

б) папилломотозный рак;

в) крупнобугристый рак;

г) блюдцеобразный рак.

В эндофитных опухолях выделяют:

а) очаговый плоский инфильтрат,

б) язвенно-инфильтративный тип опухоли;

в) инфильтративно-стенозирующий тип опухоли.

По морфологическому строению различают следую­щие формы рака пищевода:

1. Плоскоклеточный:

а) высокодифференцированный (ороговевающий);

б) умереннодифференцированный (с наклонностью к ороговеванию);

в) низкодифференцированный (без ороговевания).

2. Аденокарцинома.

3. Железисто-кистозный рак.

4. Мукоэпидермоидный рак.

5. Железисто-плоскоклеточный рак.

6. Недифференцированный рак.

У 95-97% больных в пищеводе развивается плоскоклеточный рак с различной степенью дифференцировки и у 3-5% - аденокарцинома.

Клиническая классификация. В нашей стране применяют следующую четырехстадийную классификацию рака пи­щевода:

1 стадия - опухоль, протяженностью до 3 см по длиннику пищевода, поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой его. Метастазов нет.

2 стадия: а) опухоль, протяженностью 3-5 см, поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Метастазов нет; б) опухоль, протяженностью до 5 см, поражает слизистую оболочку и (или) подслизистый слой пищевода. Имеется одиночный метастаз в регионарном лимфатическом узле.

3 стадия: а) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода, прорастает в мышечный слой, но не выходит за пределы органа. Метастазов нет; б) опухоль любой протяженности по длиннику пищевода, прорастает его мышечный слой и выходит в окружающую клетчатку, но не прорастает соседние органы. Имеются отдалимые метастазы в регионарных лимфатических узлах.

4 стадия - опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы или образующая с ними свищи. Имеются неудалимые метастазы регионарных лимфатических узлах, а также метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.