Методы обследования при БА

v Лабораторные методы

Лабораторные исследования помогают подтвердить предполагаемый диагноз, оценить эволюцию заболевания и эффективность проводимого лечения.При исследовании периферической крови возможна эозинофилия (норма от1до 4% всех лейкоцитов), но повышение эозинофилов у больных БА варьирует, имеется суточный ритм, который контролируется гидрокортизоном с максимумом в ночные и минимумом – в утренние часы. Циркуляция эозинофилов в крови составляет несколько часов, затем они выходят в ткани, где остаются несколько дней. У больных с острой тяжелой астмой возможна эозинопения вследствие миграции клеток в респираторный тракт. Количество эозинофилов выше у больных с атопической БА, а более высокий уровень - при аспириновой БА. На количество эозинофилов влияют лекарственные препараты: ГКС тормозят высвобождение эозинофилов из костного мозга и хемотаксис в ткани. Эозинопению и торможение активности эозинофилов могут вызывают бета-2 агонисты, теофиллин, кромогликат натрия. Биохимическое исследование крови (белок и его фракции, острофазовые реакции) показаны для подтверждения инфекционного характера обострения БА. Для диагностики дисгормонального фона по показаниям проводится исследование гормонов коры надпочечников (11-ОКС), прогестерона, эстрогенов.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей. Для оценки активности воспалительного процесса можно использовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту и бронхоальвеолярный смыв на наличие клеток воспаления: эозинофилов, базофилов, нейтрофилов. Отмечают как количественные, так и морфологические и функциональные изменения клеток. Могут присутствовать кристаллы Шарко-Лейдена, представляющие собой структуру, состоящую из белка - эозинофильной лизофосфолипазы и фрагментов мембран эозинофилов. При инфекционной этиологии обострения БА возможно преобладание в мокроте и бронхиальных смывах нейтрофильных лейкоцитов. Маркером воспаления является повышенный уровень окиси азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе. В случаях, когда обострение БА связано с острой или обострением хронической инфекции дыхательных путей показано микробиологическое исследование мокроты (высев патогенной бактериальной флоры, грибов в диагностических титрах), вирусологическое исследование (выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа, серодиагностика).

Оценка аллергологического статуса. Наличие аллергических заболеваний и наследственной предрасположенности увеличивают вероятностьБА. Гиперчувствительность к определенным аллергенам устанавливается с учетом данных анамнеза и методом кожных тестов с использованием набора предполагаемых аллергенов вне обострения заболевания. Наиболее достоверной является специфическая диагностика БА - выявление специфической гиперреактивности бронхов с помощью ингаляционных провокационных тестов, однако такой путь введения может спровоцировать тяжелый приступ БА или развитие астматического статуса. При диагностики пищевой аллергии проводятся элиминационные диеты с ведением пищевого дневника. Для специфической диагностики БА, например, при невозможности проведения аллергологического тестирования, применяют также радиоаллергосорбентный тест и ферментный иммуносорбентный анализ позволяющий количественно оценить аллергенспецифические IgE-антитела.

v Инструментальные методы

Спирометрия. Оценка функции легких позволяет определить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА. Спирометрии выявляет характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу: снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), уменьшение соотношения ОФВ₁ /ФЖЕЛ в процентах. Показатели спирометрии показательны при обструкции, связанной с патологией крупных и мелких бронхов. Термин «о братимость» бронхиальной обструкции означает быстрое увеличение ОФВ1 через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (200-400 мкг сальбутамола), или медленное улучшение функции легких в процессе лечения. Критерием диагностики БА является прирост ОФВ1 > 12% или > 200 мл по сравнению с исходным показателем. Для стойкой бронхиальной обструкции при преимущественном поражении МДП характерно уменьшение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). При анализе спирограммы могут обнаруживаться признаки трахеобронхиальной дискинезии, способствующей нарушению бронхиальной проходимости, по наличию зазубрины в верхней части нисходящего колена спирограммы (симптом Колбета—Висса). Появление повышенного бронхиального сопротивления в ответ на физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, раздражающих газов, свидетельствует об измененной реактивности бронхов. Пикфлоуметрия позволяет контролировать бронхиальную проходимость по пиковой скорости выдоха (ПСВ) в л/мин. Термин «вариабельность» обозначает колебание выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени - одних суток, нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. Определение вариабельности является важным диагностическим критерием БА и критерием для оценки контроля над заболеванием. Суточная пикфлоуметрия позволяет оценить степень вариабильности бронхиальной обструкции, нарастание разницы между утренними и вечерними показателями может являться первым признаком обострения БА. Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин или на величину > 20% ПСВ означает обратимость обструкции, а изменения ПСВ в течение суток более чем на 20%, или разница при измерении утренних и вечерних показателей более чем на 10% является признаком, характерным для БА. Преимуществом метода является возможность самоконтроля больного и своевременная диагностика нарастания бронхиальной обструкции

Бодиплетизмография. При тяжелой БА преобладающее значение в формировании бронхиальной обструкции имеет воспаление и обструкция МДП, которое приводит к преждевременному закрытию их при выдохе и формированию воздушной «ловушки». При этом возрастает остаточный объем легких (ООЛ), общая емкость легких (ОЕЛ) и изменяется отношение ООЛ/ОЕЛ. Эти параметры можно определить методом бодиплетизмографии. снижение ФЖЕЛ.

Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов в клиническими симптомами БА и при неизмененной функции легких в постановке диагноза могут помочь провакационные пробы, либо прямые с ингаляцией метахолина или гистамина, либо непрямые провоцирующие воздействия, такие как физическая нагрузка. Оценка пробы производится по величине снижения показателя ОФВ1 как правило на 20%. Положительный результат не всегда может указывать на наличие БА, бронхиальная гиперреактивность может иметься у пациентов с аллергическим ринитом, ХОБЛ и другими заболеваниями респираторного

Рентгенологическое исследование. Рентгенография органов грудной полостипозволяет установить повышение воздушности легких, выявить сопутствующую патологию. При компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) можно выявить перибронхиальные утолщения стенок средних, крупных и мелких бронхов, определить наличие и тип эмфиземы легких. На КТ, выполненных в фазу вдоха, выявляется мозаичная картина плотности легочной ткани. На экспираторных КТ выявляется воздушная «ловушка»: в зоне обструкции, вследствие неполной эвакуации воздуха, отмечается повышенная воздухонаполненность легких по сравнению с участками неизмененных бронхиол, где плотность легочной ткани больше. Эти КТ- признаки являются более чувствительными по сравнению со спирометрическими показателями для выявления ранних стадий поражения МДП. По показаниям пациентам проводится исследование придаточных пазух носа.

ЭхоКГ и ЭКГ могут выявить признаки легочного сердца (легочную гипертензию, нарушения кардиогемодинамики и гипертрофию правых отделов сердца), определить сопутствующую патологию сердца.

Исследование газового состава крови и кислотно-основного состояния. Показанием для проведения газового анализа крови является затянувшийся приступ БА. Общедоступным скрининговым методом является метод пульсоксиметрии, выявляющий насыщение кислородом капиллярной крови. Снижение показателя Sa02 до 90% и ниже соответствует уровню парциального давления кислорода Pa02 менее 60 мм рт.ст., что сопровождается изменением кислотно-щелочного состояния крови и является показанием для проведения расширенного исследования.

Тест вымывания азота при одиночном вдохе. Увеличение содержания NO в выдыхаемом воздухе отражает воспалительный процесс в респираторном тракте при многих бронхолегочных заболеваниях.В настоящее время установлено, что NO является маркером атопического воспаления при БА. Тест имеет значение для выявления обструкции на уровне МДП. Для БА с поражение МДПхарактерно повышение содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе вследствиеувеличения высвобождения NO из альвеолоцитов II типа и эпителия дистальных бронхов.

Трансбронхиальная биопсия. Метод морфологичесого исследования биоптатов из стенки бронхов позволяет оценить выраженность и распространенность воспаления бронхов при БА, решать вопросы прогноза и дифференциального диагноза, но ввиду сложности не относится к рутинным методам обследования.

Консультации специалистов. Больным БА показаны консультации консультации аллерголога, отоларинголога, психотерапевта, по показаниям – эндокринолога и других специалистов.

Пациентке А

для верификации предварительного диагноза БА больной проведена пикфлоуметрия до и после введения бронхолитика. Выявлено значительное снижение ПСВ:- 160 л/мин.- 47% от должной величины. Прирост показателя после ингаляции сальбутамола на 100л/мин подтвердил наличие бронхоспазма и обратимость обструкции, что характерно для БА. Кратковременный бронходилатационный эффект, который продолжался около 40 минут с последующим падением ПСВ до исходного значения, указывал на наличие и других механизмов обструкции на фоне тяжелого обострения заболевания. У больной на протяжении суток проводилось мониторирование ПСВ, при этом выявлена значительная вариабельность показателя, что также характерно для неконтролируемой БА в период обострения: суточный разброс= [{ПСВ вечер.320 – ПСВ утро160}:1/2{ ПСВ вечер.320+ ПСВ утро160 }]х100%=66%. Наличие дыхательной недостаточности подтверждалось снижением SaO2 до 92%. При рентгенографии выявлены признаки гиперинфляции легких, что характерно для обострения БА. Перегрузка правого желудочка сердца по данным ЭКГ может быть расценена как следствие легочной артериальной гипертензии, развившейся на фоне астматического состояния в ответ на альвеолярную гипоксию.

Ø Диагностические критерии БА

· Эпизоды одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке, особенно ночью и в ранние утренние часы.

· Появление симптомов после воздействия определенных факторов (аллергенов при атопической астме, физической нагрузки, НПВП, после ОРВИ и пр.)

· Обратимость обструкции бронхов после ингаляции В2- агонистов быстрого действия (быстрое увеличение ОФВ1при спирографии на величину > 12% или 200 мл от исходного значения, при пикфлоуметрии на величину > 20% или на 60 л/мин).

· Сезонная вариабельность симптомов, эффект элиминации при атпической БА.

· Наследственная отягощенность по БА и атопии.

· Внелегочные проявления атопии и аллергии.

· Вариабельность обструкции бронхов при неконтролируемой БА: на наличие БА указывает изменение ПСВ в течение суток более чем на 20%

· Наличие маркеров воспаления: эозинофилия мокроты или повышение содержания оксида азота и окиси углерода в выдыхаемом воздухе

Обоснование нозологического диагноза пациентки А.

Данные расспроса, объективного и инструментального обследования больной выявили диагностические критерии, подтверждающие диагноз БА:

- приступы удушья с наличием свистящих хрипов, непродуктивного кашля, связь респираторных симптомов с действием аэрополлютантов, аллергенов, инфекционных факторов и купировании их ингаляцией бронхолитика;

- факторы риска: внелегочные проявления аллергии, наследственная отягощенность по БА и атопии.;

-данные объективного осмотра и инструментальных исследований: наличие вариабельной бронхиальной обструкции, гиперифляция легких.

Ø Дифференциальный диагноз БА.

Дифференциального диагноза БА проводится с заболеваниями, имеющими общий с БА синдром обструкции бронхов. Основным дифференциально-диагностического признаком, отличающим БА от других заболеваний с бронхообструктивным синдромом является типичный признак БА –приступ удушья. Диагноз может быть затруднительным при наличии у больного его эквивалентов - дыхательного дискомфорта, непродуктивного кашля, особенно в ночью и рани утром.