2015-08-21
2337
|
-Участие структурных клеток дыхательных путей в патогенезе БА.
|
|
|
Клетки бронхиального эпителия взаимодействуют с вирусами и поллютантами, продуцируют оксид азота (NO), цитокины, хемокины, вызывая стимуляцию воспаления, вазодилатацию. Гладкомышечные клетки бронхов экспрессируют воспалительные белки. Клетки эндотелия участвуют в миграции клеток воспаления из кровеносного русла в дыхательные пути. Фибробласты и миофибробласты при активации вырабатывают компоненты соединительной ткани - коллагены и протеингликаны, что приводит к ремоделированию дыхательных путей.
-Нервная система дыхательных путей.
Изменение функции нервной системы дыхательных путей характеризуется активацией холинэргических нервов под действием триггеров, высвобождением воспалительных нейропептидов, что приводит к бронхоспазму, гиперсекреции слизи.
|
|
|
v Иммунологические механизмы патогенеза БА.
У значительной части больных БА патологические реакции иммунной системы на поступающие из внешней среды аллергены являются одним из основных звеньев патогенеза. Наличие у больного БА I типа аллергических реакций связано с повышением в сыворотке IgE, уровень которого у больных атопической астмой в 8 раз выше, чем у здоровых лиц. В ряде случаев атопическая БА сопровождается повышение IgG 4- антител. Сенсибилизация к аллергенам может произойти в раннем детстве. Антигенпрезентирующие клетки в слизистой бронхов захватывают попавший с вдыхаемым воздухом аллерген и представляют его CD4+ Т-лимфоцитам, которые затем превращаются в клетки фенотипа Th2. Эти клетки секретируют интерлейкины (ИЛ-4, 5, 9, 10, 13), которые, воздействуя на В-лимфоциты, переключают их на выработку специфических антител класса IgE. При атопической БА возможно появление IgE в бронхиальном секрете. Циркулирующие молекулы IgE, связываясь с рецепторами, фиксируются на поверхности клеток – мишеней первого порядка, главными из которых являются тучные клетки соединительной ткани и слизистых и базофилы крови (фаза сенсибилизации аллергической реакции).
При повторном попадании в организм аллергена и взаимодействии его с молекулами IgE, связанными с поверхностью клеток, эти клети – мишени первого порядка активируются с высвобождением БАВ: гистамина, протеаз, лейкотриенов, простагландинов, хемокинов и протеолитических ферментов типа металлопротеиназ (фаза активации аллергической реакции), что стимулирует активацию клеток – мишеней второго порядка, прежде всего эозинофилов и базофилов и приводит к вовлечению их в аллергическую реакцию (эффекторная фаза аллергической реакции). Возникающая бронхообструкция характеризуется бронхоспазмом, отеком стенки бронхов и гиперсекрецией слизи и осуществляется в 2 этапа. Первый - «ранний ответ» протекает с участием предшествующих медиаторов, высвобождающихся при дегрануляции тучных клеток: гистамина, гепарина, интерлейкинов IL- 4, IL- 5,IL-8, IL-9, TNF-альфа и других цитокинов. и характеризуется снижением легочной функции за первые 10-20 минут, восстановление происходит на протяжении нескольких часов.
Характерными признаками атопического механизма БА являются: развитие симптомов БА непосредственно после контакта с аллергеном, немедленная реакция при постановке кожных проб, наличие в сыворотке специфичесикх антител IgE к данному аллергену, эффективность лечения антигистаминными препаратами и инталом, эффект элиминации. Поздний ответ или реакция поздней фазы возникает в течение 48 часов и может продолжаться несколько дней. Она обеспечивается медиаторами тучных клеток, которые синтезируются de novo (медиаторы второй категории), и клетками, привлекаемыми к месту воспаления, прежде всего эозинофилами, а также базофилами, нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами. К числу вновь синтезированных медиаторов тучных клеток относятся медиаторы из клеточных мембран. В результате липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты образуются цистеинил-лейкотриены (LTС4, LT D4, LT Е4), которые устойчивы к действию антигистаминных средств, вызывают длительный бронхоспазм и индуцируют выделение протеаз. Триптаза отщепляет С3а и брадикинин из белков – предшественников, что приводит к сокращению мышц бронхов, повышению сосудистой проницаемости и отеку. Х имаза способствует гиперпродукции слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. В результате циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты образуются простагландины и тромбоксаны, многие из которых также обладают бронхоконстрикторным, вазоконстрикторным действием и усиливают хемотаксис нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов. Фактор активации тромбоцитов (ФАТ), активирует последние, что сопровождается усилением высвобождения метаболитов арахидоновой кислоты, серотонина, гистамина, вызывает сужение бронхов и вазодилатацию.
|
|
|
Эозинофилы могут связывать IgE. Активация эозинофилов сопровождается высвобождением ФАТ, главного основного белка, катионного белка, которые вызывают повреждение тканей. Активированные нейтрофилы продуцируют БАВ провоспалительного действия: лизосомальные ферменты, лейкотриены, ФАТ. Бронхоспазм в сочетании с отеком слизистой и гиперсекрецией слизи приводит к появлению респираторных симптомов астмы: кашля, одышки, свистящего дыхания. В период поздней фазы формируется кардинальный признак БА –гиперреактивность бронхов.
Аллергические реакции III типа (иммунокомплексные) формируются циркулирующими антителами, в основном IgG, и антигенами (при избытке растворимого антигена). Образующиеся иммунные комплексы (ЦИК) активируют систему комплемента. При связывании ЦИК с Fc-рецепторами тучных клеток, эозинофилов и макрофагов происходит выделение медиаторов воспаления, вызывающих обструкцию бронхов. Характерен «поздний ответ», который развивается через 4-6 часов после контакта с аллергеном, контролируется LTВ4 и ФАТ, сопровождается хемотаксисом эозинофилов. Эозинофилы выделяют основные белки: (МВР-maior basic protein) и эозинофильный катионный протеин (ЭКП), которые оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки дыхательных путей. Увеличение числа бокаловидных клеток, гипертрофия слизистых желез, при одновременной гибели реснитчатого эпителия бронхов, приводит к стазу слизи и способствует закупорке бронхов вязким секретом. Вязкая слизь нарушает дренажную функцию бронхов, нарушает мукоцилиарный барьер, снижает местные иммунологические процессы, в частности содержание секреторного IgA, создавая предпосылки к инфекции дыхательных путей. Может наблюдаться пролиферация мышечных клеток и их миграция в подслизистый слой. Характерными для данного механизма патогенеза БА являются следующие признаки: «поздние» кожные реакции с аллергеном, антитела IgG, «позднее» развитие симптомов БА, лечебный эффект глюкокортикостероидов, отсутствие эффекта от интала.
|
|
|
Участие IV типа аллергических реакций (замедленная гиперчувствительность), обусловленой сенсибилизированными лимфоцитами, чаще связывают с аллергизирующим влиянием инфекционных агентов.
У больных БА выявлены функциональные нарушения Т- и В- лимфоцитов. Имеются нарушения дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов. С недостаточностью супрессорного действия связано чрезмерное накопление специфических IgE-антител. Имеет место снижение антителобразующей функции В-лимфоцитов на поверхности эпителиальных клеток, сопровождающееся снижением синтеза IgA, обладающего защитными свойствами, предотвращающего адгезию бактериальных клеток, Уувеличивается популяция лимфоцитов, устойчивых к действию кортизола.
- Молеулы адгезии
Ключевую роль в ранних стадиях воспаления играют молекулы адгезии. Цитокины. высвобождаемые Тh2л, тучными клетками (ИЛ13, ТНФ-а) усиливают экспрессию молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелии, включая межклеточную молекулу адгезии – ICAM-1, селектин, молекулу адгезии сосудистой клетки- VCAM-1 и антиген лейкоцитов LEA-1. Все это приводит к усилению адгезии эозинофилов к эндотелию, миграции их через эндотелий и длительному нахождению в тканях легких.В качестве возможного способа лечения БА исследовали в эксперименте на животных применение антагонистов молекул адгезии, например моноклональных антител к ICAM-1,
v Неиммунологические механизмы патогенеза БА
Стимуляция первичных эффекторных клеток – тучных и базофилов, может осуществляться неиммунными механизмами. Активация тучных клеток характеризуется изменением пространственной конфигурации рецепторов мембраны и активацией мембранных энзимов. При этом контакт клетки с аллергеном не обязателен. Дегрануляцию может вызвать нарушение адренергических механизмов со снижение цАМФ или повышением цГМФ. Изменение уровня циклических нуклеотидов, в свою очередь связано с уровнем внутриклеточного кальция. На секреторную активность тучных клеток влияет рН околоклеточной среды, воздействие различных метаболитов, кислородных радикалов. Гиперосмолярность стимулирует секрецию БАВ при астме физического усилия.
Стимуляция выделения медиаторов тучных леток может происходить при воздействии компонентов системы комплемента С3а и С5а на соответствующие рецепторы при активации системы комплемента по альтернативному пути. В качестве активаторов могут служить полисахариды бактерий, антигены грибов (плесневых, аспергилл) и компоненты аллергенов домашней пыли. Активация системы комплемента является причиной псевдоаллергических реакций при БА, вызывает независимую от IgE дегрануляцию тучных и других эффекторных клеток, которые секретируют медиаторы воспаления.
В формировании бронхообструктивного синдрома при БА имеет значение нарушение баланса нервных и гуморальных механизмов, участвующих в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, продукции слизи бронхиальными железами, кровотока в сосудах малого круга кровообращения, активности клеточных элементов, расположенных в тканях дыхательных путей и легких.
v Гормональные механизмы патогенеза БА
Эндокринные железы участвуют в регуляции бронхомоторного тонуса, действуя на бронхи непосредственно или опосредовано через влияние на иммунную и нервную систему. У некоторых больных дефекты эндокринной системы могут играть ведущую роль в патогенезе, формируя дисгормональный вариант БА.
Кортикостероиды. Физиологические эффекты глюкокортикоидных гормонов обладают протективным действием в отношении БА. Они ослабляют действие бронхоконстрикторных веществ, тормозят синтез антител, нарушая кооперацию Т- и В-лимфоцитов, тормозят высвобождение гистамина, лизосомальных ферментов из нейтрофилов, уменьшая иммунное повреждение, тормозят активность фосфолипазы-2, ограничивая синтез лейкотриенов и ПГF 2 альфа, повышают чувствительность бета-адренергических рецепторов к адреналину, стимулируют синтез сурфактанта. У больных БА глюкокортикоидная недостаточность может иметь надпочечниковое и вненадпочечниковое происхождение. Снижение функции надпочечников может быть связано с аллергическим повреждением, лечением глюкокортикоидными гормонами, гипоксией. Вненадпочечниковая недостаточность может обсловливаться кортизолрезистентностью тканей в связи с уменьшением числа рецепторов к кортизолу, повышенной потребностью в глюкокортикоидах у больных БА и другими причинами. Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения БА, при котором основными механизмами обструкции являются отек слизистой оболочки, инфильтрация стенок бронхов эозинофилами, утолщение базальной мембраны, накопление патологического экссудата в просвете бронхов и бронхоспазм.
Нарушение баланса половых гормонов.
Различные изменения гормонального фона у женщин могут влиять на состояние проходимости бронхов. В исследованиях, проведенных в клинике Г.Б. Федосеева (1985) показано, что у 76%женщин, больных БА выявлены дизовариальные расстройства со снижением уровня прогестерона и преобладанием эстрогенов и отмечена связь между выраженностью бронхиальной обструкции и уменьшением содержания прогестерона. Высказывается мнение об ингибирующей роли эстрогенов на активность холинэстеразы, что приводит к накоплению ацетилхолина и повышении вагусных влияний. Одним из предрасполагающих факторов, участвующих в возникновении БА у лиц пожилого возраста, может быть снижение андрогенной и эстрогенной функции половых желез. Отмечено, что может иметься сенсибилизация половыми гормонами, которая подтверждается положительными кожными пробами и повышением титров антител против гормонов
Известно, что тиреотоксикоз способствует развитию и прогрессированию БА. При гипертиреозе нарушается метаболизм кортикостероидов, простагландинов и гистамина, снижена чувствительность бронхов к адреностимуляторам, что в совокупности способствует развитию бронхоспастических реакций.
Кальцийрегулирующие системы
Нарушение гомеостаза кальция, повышение внутриклеточной концентрации кальция может оказывать влияние на различные механизмы патогенеза БА, прежде всего на формирование ГРБ. Гормонами, регулирующими обмен кальция являются кальцитонин, паратгормон и витамин Д. Для патогенеза БА важно не только антирезорбтивное действие кальциотонина на костную ткань, но и положительные эффекты на воспаление. Он оказывает противовоспалительное, противоотечное, антистрессовое действие, а также стимулирующее влияние на функцию надпочечников с увеличением выработка кортизола, увеличение АКТГ. У больных БА выявлено снижение концентрации кальцитонина, наиболее выраженные у пациентов, длительно принимающих ГКС.
v Изменения вегетативной нервной системы при БА.
В регуляции бронхомоторного тонуса участвует симпатическая, парасимпатическая нервная система и нехолин-неадренергическая иннервация. Эффекторные клетки бронхов и легких воспринимают воздействие стимуляторов – адреналина и ацетилхолина соответствующими типами рецепторов. Тучные и другие клетки, продуцирующие БАВ, снабжены рецепторами к адреналину и ацетилхолину, реагируя на раздражение освобождением БАВ. Гладкие мышцы бронхов чувствительны ко многим БАВ – гистамину, серотонину, брадикинину, простагландинам, лейкотриенам (медленно реагирующая субстанция анафилаксии), которые могут оказывать действие как прямое, так и через сенсорные рецепторы раздражения, что сопровождается бронхоконстрикцией. Спазм крупных бронхов стимулируется главным образом рефлекторным механизмом, а спазм периферических отделов бронхиального дерева вызывается непосредственным действием биологически активных веществ на гладкую мускулатуру бронхов.
Адренергические механизмы. В регуляции бронхомоторного тонуса ведущая роль принадлежит бета2-адренергическим рецепторам (Б2-АР). Б2-АР расположены в клетках эпителия, эндотелия, стенках альвеол, гладкой мускулатуре дыхательных путей и в подслизистых железах. Физиологические эффекты Б2- АР заключаются в расслаблении гладких мышц бронхов, увеличении мукоцилиарного клиренса, расширении периферических кровеносных сосудов, снижении освобождения эндогенных спазмогенов (через бета-рецепторы на тучных и других эффекторных клетках), снижении клеточной проницаемости и экссудации плазмы в слизистую дыхательных путей (через Б2-АР эндотелия), торможении пролиферации гладкомышечных клеток дыхательных путей. Противоположным эффектом обладают альфа-адренорецепторы, стиуляция которых сопровождается сокращением гладких мышц бронхов, увеличением освобождения эндогенных спазмогенов, спазмом периферических сосудов. У больных БА выявляется нарушение функции и снижение количества бета-рецепторов. Недостаточность бета-рецепторов может развиться вследствие аллергического воспаления (алергениндуцированная десенситизация), активации фосфолипаз (действие метаболитов арахидоновой кислоты), применения бета 2-агонистов. Недостаточность Б2-АР у больных БА вызывает бронхоспазм, нарушение мукоцилиарного транспорта и развитие дискринии, отек и экссудацию слизистых дыхательных путей, гиперплазию гладкой мускулатуры бронхов и ремоделирование дыхательных путей. При БА отмечается увеличение концентрации адреналина и норадреналина, но одновременно с этим, по мере нарастания тяжести заболевания, снижается чувствительность бронхов к адреналину, формируется адренергический дисбаланс.
Холинергические механизмы. Блуждающий нерв иннервирует бронхиальную мускулатуру, а также сосуды и клетки слизистой оболочки на всем протяжении бронхиального дерева от трахеи до бронхиол диаметром 0,5 мм. Стимуляция блуждающего нерва сопровождается выделением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных нервов и ведет к бронхоконстрикции, гиперсекреции бронхиальной слизи. В трахеобронхиальном дереве имеются три типа холинорецепторов: рецепторы растяжения - механорецепторы, физиологический эффект возбуждения выражается в ингибировании вдоха и расслаблении дыхательной мускулатуры, рефлекс развивается только при полном расширении легких и отсутствует при нормальном дыхании; рецепторы раздражения - ирритантные (бронхоадаптирующиеся, рецепторы выдоха), которые стимулируются большим числом эндогенных и экзогенных факторов, раздражение сопровождается бронхоконстрикцией; J-рецепторы – юкстакапиллярные, расположены в интерстиции легких, раздражителем является повышение давления в малом круге кровообращения, рефлекторно происходит констрикция бронхов. Холинорецепторы делятся на мускариновые и никотиновые. Известно пять типов мускариновых рецепторов, различающихся по фармакологической активности. М-рецепторы располагаются на плазматической мембране клеток и передают внутриклеточный сигнал посредством взаимодействия с G-протеином. Считается, что М1-холинорецепторы, расположенные в ганглиях, участвуют в усилении ганглионарной передачи и усиливают холинергический ответ, М2-холинорецепторы, расположенные в окончаниях холинергических нервов ингибируют выброс ацетихолина, М3-холинорецепторы локализуются на эффекторных клетках (гладкомышечных, железистых, эндотелиальных) и вызывают активацию этих клеток.
Баланс между сокращением и расслаблением гладкой мускулатуры зависит от преобладания симпатических или парасимпатических влияний. При БА установлено выраженное преобладание тонуса тонуса парасимпатической нервной системы, выявляются изменения в ирритантных рецепторах, постганглионарных волокнах, угнетается активность холинэстеразы под действием аллергического процесса, что сопровождается накоплением ацетилхолина. Бронхоспастические реакции холинергического типа могут возникать при активации холинергических нервов, расположенных в мышцах неба, гортани, слизистой носа и носовых мышцах. У больных БА существует назобронхиальный рефлекс, который вызывает усиление бронхоспазма при раздражении слизистой носа. Активация холинергических механизмов сопровождается расширением сосудов слизистой оболочки, затруднением носового дыхания. Включение дыхания через рот приводит к раздражению дыхательных путей холодным воздухом, пылью, химическими веществами.
Нехолинергическая неадренергическая система. Наряду с холинергической и адренергической регуляцией, на функцию бронхолегочного аппарата оказывает влияние нехолинергическая неадренергическая система Медиаторами являются нейрогуморальные факторы – пептиды (вазоинтестинальный пептид, вещество Р, кинины и др., продукты метаболизма арахидоновой кислоты, биогенные амины), образующиеся в эндотелии легочных сосудов и эпителии слизистой бронхов. Пептиды неадренергической системы действуют как антагонисты парасимпатической иннервации.
v Нервно-психические механизмы патогенеза БА
Для больных БА характерен комплекс психосоматических взаимоотношений астмы и эмоций, который определяется термином «астматический дистресс». Проявления астматического дистресса разнообразны. Это негативные эмоции, связанные с самим заболеванием, с отрицательной реакцией центральной нервной системы на патологические процессы в органах дыхания, с влиянием медикаментозной терапии и различных жизненных ситуаций на течение заболевания. Нервно-психические изменения у больных БА позволили выделить четыре варианта: истероподобный, неврастеноподобный, психастеноподобный, шунтовой.
v Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
Нарушению метаболизма арахидоновой кислоты отводится основная роль при «аспириновой астме», когда основным причинным фактором являются нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе и ацетилсалициловая кислота. Арахидоновая кислота высвобождается из мембран клеток воспаления при их активации. Метаболизм арахидоновой кислоты представляет собой каскад ферментативных реакций. Под действием циклоокигеназы (ЦО) образуются простагландины (ПГ G2. ПГ Н2, ПГ F2-альфа, ПГ Е2, ПГ I2) и тромбоксаны, из которых бронхорасширяющим действием обладают ПГ Е2 и ПГ I2. С помощью системы ферментов 5-липооксигеназы образуются лейкотриены. Первым продуктом липоксигеназного окисления является ЛТА4, который под действием фермента ЛТА4-гидралазы превращается в ЛТ В4, а при помощи фермента ЛТА4-синтазы соединяется с глутатионом с образованием цистеинилового лейкотриена ЛТС4; последний с помощью лямбда-глютамилтрансферазы превращается в ЛТД4, который под действием дипептидаз переходит в ЛТЕ4. Эозинофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги синтезируют преимущественно ЛТ С4, а нейтрофилы - ЛТ В4. ЛТ С4, Д4, Е4 являются мощными бронхоконстрикторами, превосходят в 100-1000 раз эффект гистамина (в совокупности они составляют медленнореагирующую субстанцию анафилаксии), увеличивают сосудистую проницаемость, усиливая отек слизистой, вызывают повышенную секрецию слизи бронхиальными железами, привлекают эозинофилы в зону воспаления. ЛТ В4 вызывает хемотаксис лейкоцитов, агрегацию и адгезию их к эндотелию, высвобождение лизосомальных ферментов и супероксидного аниона из нейтрофилов. При применении НПВС, являющихся ингибиторами ЦО, происходит переключением метаболизма арахидоноваой кислоты преимущественно на липоксигеназный путь. При «аспириновой БА» имеется нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, который осуществляется преимущественно по липоксигеназному пути, с образованием избытка медиаторов. Не исключается, что повышенная чувствительность ЦО к инактивации является наследственно обусловленной.
Ø
Ø Патофизиология БА
Гипререактивность дыхательных путей (ГРБ) и бронхиальная обструкция являются основными синдромами нарушения респираторной функции при БА.
v Гиперреактивность дыхательных путей при БА
Гиперреактивность бронхов (ГРБ)-повышение бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов, приводящее к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Различные стимулы могут вызывать бронхоконстрикцию непосредственно воздействуя на гладкую мускулатуру (метахолин, гистамин), путем высвобождения медиаторов из секретирующих клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов и пр.) и сенсорных нейронов (брадикинин). Клиническими проявлениями ГРБ являются симптомы бронхоспазма (свистящие хрипы, кашель) при действии различных раздражителей (холод, вдыхание дыма, курение, раздражение при кашле, смехе и эмоциональном возбуждении, охлаждении, физической нагрузке), фармакологических воздействиях (гистамин, метахолин, аденозин, местные анестетики и пр.). Первичная ГРБ обусловлена генетическими особенностями, вторичная - формируется в ходе заболевания.
Механизмы развития ГРБ при БА:
o чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей за счет увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток;
o десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений;
o увеличение степени сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет утолщения стенки и измененной геометрии бронхов (отек, структурные изменения);
o избыточная бронхоконстрикция в ответ на стимуляцию за счет сенсибилизации чувствительных нервов при воспалении.
Для выявления бронхиальной обструкции определяется ОФВ1 методом спирометрии, ПСВ методом пифлоуметрии, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, в норме составляющее >0,70-0,80. Обострения БА характеризуются активацией воспаления в дыхательных путях, что сопровождается увеличением ГРБ, нарастанием бронхиальной обструкции и симптомов астмы и снижением показателей. Определяющее значение для диагностики и оценки течения БА имеет выявление вариабельности и обратимости бронхиальной обструкции. Вариабельность обструкции - изменение бронхиальной проходимости в течение определенного времени (1 суток, нескольких дней, сезонная), которая проявляется колебаниями ПСВ или ОФВ1 в исследуемый период. Обратимость обструкции – быстрое увеличение ОФВ1 или ПСВ более 15% или на 200 и более мл. от исходного значения через 10-20 минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (В2-агониста или антихолинергического препарата).Положительныйтест с бронхолитиками выявляет повышенный базальный тонус гладкой мускулатуры бронхов, как следствием ГРБ при БА.Бронходилатационный тест имеет диагностическое значение только при исходно сниженном ОФВ1 менее или равном 80% от должной или лучшей для пациента величины. Провокация бронхоконстрикторного ответа может быть вызвана физической нагрузкой, медикаментами (гистамин, метахолин), аллергенами и пр. Положительным ответом считается снижении ОФВ1 на 20 и более % от исходного уровня.
Способы расчета бронходилатационного ответа
1.Измерение обратимости бронхиальной обструкции в бронходилатационном тесте по абсолютному приросту ОФВ1в мл:
ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1дилат. (мл) — ОФВ1исх. (мл)
2. Измерение обратимости бронхиальной обструкции по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя ОФВ1 к исходному ОФВ1: прирост ОФВ1 исх. (%).= ОФВ1дил.(мл)-ОФВ1исх.(мл.) х100% /ОФВ1исх. (мл).
3. Измерение вариабельности бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии:
Суточный разброс= [{PEF вечер.- PEF утро}:1/2{ PEF вечер.+ PEF утро }]х100%
· Ограничение скорости воздушного потока.
В основе ограничения воздушного потока лежат четыре основных механизма, являющихся отражением воспалительного ответа дыхательных путей.
v Механизмы обструкции бронхов при БА
· Острый спазм гладкой мускулатуры бронхов, практически полностью обратим под влиянием бронхолитиков
Бронхоконстрикция может реализоваться по аллергическому и неаллергическим механизмам. Аллергениндуцированная - JgE специфическая острая бронхоконстрикция осуществляется при участии медиаторов, выделяемых тучными клетками в ходе аллергической реакции. Клинически это проявляется ранней астматической реакцией при контакте с аэроаллергеном (атопическая БА). Неаллергические механизмы острой бронхоконстрикции могут реализоваться при участии лейкотриенов при аспириновой БА, провоцироваться действием физических факторов (физическая нагрузка, изменение осмолярности бронхиальной слизи, холодный воздух, сильные эмоции, пары и химикаты). При астме физического усилия (АФУ). Возможна прямая стимуляция тучных клеток с высвобождением медиаторов, изменение физических свойств бронхиальной слизи с повышением осмолярности, возбуждение локальных и центральных рефлекторных механизмов.
· Отек слизистой бронхов.
Отек бронхиальной стенки приводит к ее утолщению и ограничению воздушного потока. Развивается в течение 6 -24 часов после действия аллергена (поздняя аллергическая реакция), характеризуется увеличением микрососудистой проницаемости и пропотеванием жидкости, что приводит к утолщению слизистой и отеку бронхов вне гладкой мускулатуры с утратой эластической тяги бронхов. Данный компонент бронхиальной обструкции контролируется противовоспалительными препаратами и, в некоторой степени, бронхолитиками.
· Хроническая обструкция вязким секретом (гиперсекреция слизи).
Воспалительный процесс в стенке бронхов сопровождается повышенной секрецией слизи, экссудацией белков сыворотки, слущиванием эпителия образованием клеточного детрита. Формируют плотные пробки, которые обтурируют периферические дыхательные пути. Для разрешения этого механизма требуется длительное время, обычно 6 и более недель лечения кортикостероидами.
· Ремоделирование стенки бронхов.
Перестройка бронхиальной стенки, формирующаяся вследствие выраженного и длительно текущего воспаления, является необратимым компонентом ограничения воздушного потока при БА и может быть одной из причин «стероидной резистентности». Структурные изменения матрикса бронхов характеризуются отложением коллагена и протеингликанов под базальной мембраной (субэпителиальный фиброз), гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхов и пролиферацией сосудов бронхиальной стенки (утолщение стенки бронха), увеличением числа бокаловидных клеток и гипертрофией подслизистых желез (гиперпродукция слизи.)
v Гипревоздушность легких при БА
При остром приступе БА вследствие обструкции бронхов наблюдается появление обширных полей резкого эмфизематозного вздутия, характеризующееся расширением или увеличением ацинусов без разрушения альвеолярных перегородок. Отсутствие деструкции межальвеолярных перегородок объясняют тем, что при БА воспалительный процесс не опускается ниже респираторных бронхиол (в отличии от ХОБЛ). Однако, при присоединении инфекции возможен переход воспаления на легочную ткань и формирование деструктивной эмфиземы. Гиперинфляция - приспособительный механизм, увеличение объема легких сопровождается расширением просвета бронхов. У пациентов БА возникает желание сделать глубокий вдох (рефлекс осуществляется через центростремительные нервы) - это адаптивная реакция, уменьшающая обструкцию за счет растяжения внутрилегочных дыхательных путей. Но при этом возникают неблагоприятные для вентиляции изменения: увеличивается функциональная остаточная емкость легких, диафрагма и межреберные мышцы перемещаются в невыгодное положение для совершения механической работы. Дыхательные мышцы испытывают повышенную нагрузку, преодолевая возросшее эластическое сопротивление легких, грудной клетки и сопротивление суженных дыхательных путей. Резервные способности дыхательных мышц ограничены, в результате наступает их утомление. Больной переходит на частое и поверхностное дыхание. Сочетание повышенного дыхательного рефлекса и усиления сопротивления дыханию сопровождается чувством острой нехватки воздуха при тяжелом приступе БА.
v Дыхательная недостаточность при БА
Изменение газов кровинаблюдается при тяжелой БА. Первоначально гипервентиляция приводит к развитию гипокапнии. При истощении и неэффективности вентиляции развивается гиперкапния. Клинически заметной ДН становится при снижении ОФВ1 менее 70 % от нормы. Гипоксемия развивается вследствие вентиляционно-перфузионных несоответствий.
v Циркуляторные эффекты при тяжелой БА
Тяжелая бронхиальная обструкция сопровождается развитием синусовой тахикардии. Из-за перепадов внутригрудного давления возможно появление парадоксального пульса с колебаниями АД на 15-20 мм (АД увеличивается на выдохе и уменьшается при вдохе).
Таким образом, развитие БА осуществляется при наличии предрасположенности к заболеванию. Воспаление дыхательных путей, возникающее при воздействии индукторов и триггеров приводит к ГРБ, которая сопровождается развитием бронхиальной обструкции и появлению респираторных симптомов БА.
Ø Патоморфология БА
· Бронхиальный секрет
Мокрота у больных аллергической БА содержит конгломераты дегенерированных клеточных элементов и эозинофильный детрит. Типичными элементами мокроты при бронхиальной астме являются спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Спирали Куршмана могут иметь форму слепка бронхов, имеют в основном мукозный состав, повышенную вязкость и стекловидную консистенцию. Вязкость возрастает при пропотевании из легочных сосудов альбумина, обладающего склеивающими свойствами. Кристаллы Шарко-Лейдена являются дериватами эозинофилов. При присоединении инфекции мокрота приобретает гнойный характер.
· Структурные изменения в дыхательных путях при БА
БА является воспалительным заболеванием, воспаление развивается в средних, крупных и в мелких дыхательных путях (МДП), к которым относятся бронхи с внутренним диаметром менее 2 мм (терминальные и респираторные бронхиолы 8-24 порядка). При трансбронхиальной биопсии в бронхах обнаруживается инфильтрация тучными клетками и эозинофилами, повышено содержание IgE. У больных тяжелой БА плотность воспалительных клеток (Тh, тучных, эозинофилов) больше в стенках периферических дыхательных путей по сравнению с бронхами крупного и среднего калибра. Косвенными маркерами воспаления МДП являются повышение уровня эозинофилов и эозинофильного анионного протеина или нейтрофилов и нейтрофильной эластазы в поздней порции индуцированной мокроты у больных БА, а также альвеолярной фракции оксида азота. Экспериментальные исследования выявили более высокую гипререактивность мелких дыхательных путей по сравнению с крупными бронхами в ответ на ацетилхолин и аллергены. Персистирующее воспаление МДП обусловливает такие функциональные нарушения, как раннее закрытие мелких дыхательных путей с формированием воздушных «ловушек», снижение эластической отдачи и гиперифляцию легких. Косвенным показателем воздушных «ловушек» является увеличение ООЛ, величина которого коррегирует с периферическим сопротивлением дыхательных путей. Уменьшение ФЖЕЛ обратно пропорционально увеличению ООЛ/ОЕЛ и отражает гиперинфляцию легких. Воздушные ловушки определяются с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР).
Структурные изменения матрикса бронхов характеризуются гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхов и пролиферацией сосудов бронхиальной стенки (утолщение стенки бронха), увеличением числа бокаловидных клеток и гипертрофией и дегенерацией подслизистых желез, (гиперпродукция слизи). Наиболее типичны для БА изменения базальной мембраны бронхов, она утолщается до 10-30 мкм (при норме 7 мкм), гиалинизируется, в ней откладываются IgM и С3 компонент комплемента. В результате отложения коллагена и протеингликанов под базальной мембраной и в других слоях стенки бронха развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных БА, даже до начала клинических проявлений. Под действием лечения выраженность его может уменьшаться. У больных БА, умерших от других причин, выявляются изменения в легочной паренхиме, бронхах и сосудах. Легкие перерастянуты, могут занимать всю грудную полость, прикрывая переднюю часть перикарда, но без деструкции межальвеолярных перегородок и нарушения архитектоники. В просвете бронхов определяются слизистые пробки, слизистая оболочка бронхов отечна, имеются дегенеративные изменения мерцательного эпителия, метаплазия и гибель клеток с обнажением базальной мембраны. Повышено количество бокаловидных клеток.
Таким образом, развитие БА осуществляется при наличии предрасположенности к заболеванию. Воспаление дыхательных путей, возникающее при воздействии индукторов и триггеров приводит к ГРБ, которая сопровождается развитием бронхиальной обструкции и появлению респираторных симптомов БА.
Вернемся к истории болезни пациентки А.
В пользу предполагаемого диагноза БА у пациентки свидетельствуют данные анамнеза, указывающие на наличие наследственной предрасположенность к БА (бабушка больна БА) и атопии (у матери атопический анамнез), проявления гиперчувствительности к пыльце и домашней пыли на протяжении жизни. Повторные эпизоды респираторных инфекций, вероятно, выполняют роль триггеров, стимулируя аллергическое воспаление. Под влиянием инфекции дыхательных путей происходит повреждение эпителия, усиление высвобождения медиаторов и стимуляция позднего астматического ответа на имеющиеся ингалируемые аллергены (аллергены пыльцы, домашней пыли у данной пациентки).У нашей больной
утяжеление заболевания совпадает с периодом менопаузы, что не исключает роль гормонального дисбаланса в патогенезе заболевания.
Ø Клиника БА
БА отличается разнообразием клинической картины. Симптомы и течение болезни могут различаться у пациентов разного возраста, изменяться под действием факторов внешней среды, психоэмоционального состояния, социальных условий. Для диагностики БА важен анализ жалоб и сбор анамнеза, на основании которых в большинстве случаев диагноз может быть установлен. Вместе с тем, картина болезни может иметь стертый характер, нередко симптомы кашля и одышки расцениваются как обострения хронического бронхита. Поэтому важное значение имеет раскрытие причин появления респираторных симптомов. Для оптимизации метода опроса больного разработаны стандартизированные вопросы, которые помогают больному изложить жалобы, а врачу осуществлять диагностический процесс. Российским респираторным обществом рекомендован к использованию Тест по контролю над астмой (АСQ), который позволяет оценить степень контроля над заболеванием. Тест включает 5 вопросов, ответы на которые больной оценивает в баллах и по суммарному результату оценивает степень контроля над заболеванием.
· Расспрос больного
БА является заболеванием, при котором правильно построенная беседа с больным позволяет получить достаточно информации для диагностики БА, о причинах ее возникновения, предрасполагающих, провоцирующих факторах, о роли наследственности и пр.
Анализ жалоб. Наиболее характерным для неконтролируемой БА является симптомокомплекс удушья, протекающего по типу экспираторного диспноэ. Начало приступа БА обычно сопровождается кашлем, который предшествует развитию удушья, носит изнуряющий, непродуктивный характер (начальный кашель). Большое значение в картине удушья придается силе кашлевого рефлекса: с ослаблением мышечной силы снижается эффективность кашля и развивается картина тяжелого удушья, на высоте приступа кашель обычно отсутствует. При завершении приступа кашель вновь усиливается с отхождением вязкой мокроты (кашель завершающего периода). В ряде случаев в клинической картине кашель является доминирующим симптомом, в этих случаях выделяют кашлевой вариант БА, который рассматривается как легкая степень заболевания.
Сбор анамнеза. Сбор анамнеза играет решающую роль в диагностике БА. При первой встрече с больным сложно получить исчерпывающую информацию, поэтому необходимо повторно обращаться к сбору анамнеза, по мере получения новых объективных диагностических данных. В процессе сбора анамнеза у больного БА необходимо выяснить наличие наследственной предрасположенности к аллергическим реакциям.
Наследственная предрасположенность. Выясняется наличие аллергических заболеваний (астма, вазомоторной ринит, крапивница, вазомоторный отек Квинке, экзема) у кровных родственников.
Аллергологический анамнез Для больных БА характерно наличие легочных и внелегочных проявлений атопии. Признаками поллиноза являются сезонный характер обострений, привязанный к пыльцевому календарю в данной географической зоне, сопутствующие симптомы ринита, конъюнктивита. Внелегочные проявления аллергии проявляются атопическим дерматитом, экземой, крапивницей, ангионевротическим отеком, которые провоцируется приемом определенных пищевых продуктов с выраженными аллергенными свойствами (клубника, шоколад, цитрусовые и пр.). Провоцирующими факторами в возникновении кожных проявлений аллергии могут быть стрессы различной природы, холод, лекарственные препараты (антибиотики, витамины, салицилаты, сыворотки и вакцины). Появление респираторных симптомов при проведении уборки квартиры, просмотре старых книг, газет, контакте с домашними животными, ночное преимущество симптомов, наличие эффекта элиминации характерно для сенсибилизации бытовыми аллергенами. При длительности БА до года у 50% пациентов выявляется атопическая природа заболевания и почти в половине случаев в стадии моноаллергии. В этой стадии можно ожидать эффекта от специфической иммунотерапии. При длительности заболевания свыше трех лет атопия выявлялась в 19% случаев, причем поливалентная сенсибилизация -до 90%.. что сопровождается утяжелением течения БА.
Лекарственный анамнез. Важное значение имеет указание больного на то, что те или иные лекарственные препараты могут приводить к появлению или утяжелению симптомов БА. Наиболее аллергизирующими свойствами обладают антибиотики, сульфаниламидные препараты (перекрестная гиперчувствительность к новокаину). Следует выяснить переносимость больным препаратов ацетилсалициловой кислоты и других НПВП. Среди пациентов с непереносимостью аспирина смертность достигает 10%, анафилактически - подобные реакции развиваются после приема аспирина и пищевых продуктов, содержащих салицилаты в повышенных концентрациях. У данных больных следует обратить внимание на состояние слизистой носа, характерным является наличие полипозных разрастаний, причем ухудшение течение астмы отмечается после полипэктомии. Следует выяснить, какие лекарственные средства и с какой эффективностью принимает больной для купирования симптомов БА, потребность в бронхолитических препаратах, приеме глюкокортикостероидов. Эти сведения позволяют установить степень контроля над БА, конролиролвать возможные побочные реакции на медикаменты.
Инфекции дыхательных путей. Больные БА отличаются особой восприимчивостью к вирусным инфекционным заболеваниям, обычно сопровождающимися обострениями БА. В анамнезе больных БА необходимо выяснить сведения о перенесенных пневмониях, бронхитах, частых ОРВИ, особое внимание придается локализованной инфекции в придаточных пазухах носа, хроническому тонзиллиту, отиту, состоянию полости рта.При прогрессировании БА часто присоединяется инфекционный процесс в бронхах и легких. Частое и длительное нарушение бронхиальной проходимости приводит к повреждению мукоцилиарного барьера, развитию ателектазов, нарушению аэрации с развитием очагов инфекции, бактериальной сенсибилизации и присоединению инфекционно-аллергического компонента.
Переносимость физической нагрузки. У ряда больных БА удушье может провоцироваться физическими усилиями: быстрой ходьбой, бегом. Если симптомы астмы появляются после прекращения физического усилия в ближайшие 10 минут или через несколько часов после нагрузки, можно предполагать особый вариант БА -астму физического усилия.
Пищевой анамнез. Приступы удушья у ряда больных возникают при употреблении того или иного пищевого продукта. По механизмам патогенеза пищевая астма относится к аллергическим реакциям замедленного типа, поэтому симптомы БА возникают через 8-12 часов после приема пищевого продукта. Диагностическое значение имеет сочетание респираторных симптомов с другими аллергическими проявлениями, таких, как атопический дерматит, крапивница, отек Квинке. При пищевой аллергии отсутствует сезонность, характерна роль наследственного фактора (в семьях прослеживается непереносимость одних и тех же пищевых продуктов), присутствует эффект элиминации (голодание приводит к прекращению симптомов). В клинической картине пищевой астмы выражен экссудативный компонент, образуется большое количество бронхиальной слизи.
Роль экологических и метеорологических факторов. При расспросе больного необходимо выяснять влияние на пациента погодных факторов, так как известно, что быстрая смена погоды, холодный и влажный воздух, экологически неблагоприятные воздействия могут провоцировать симптомы астмы.
Профессиональный анамнез. Выяснение профессионального маршрута имеет важное значение, так как известен ряд профессий, связанных с действием аллергизирующих факторов (химическая, текстильная, пищевая, сельскохозяйственная, меховая промышленность).
Нервно – психические и стрессовые воздействия. При оценке нервно-психического статуса учитываются особенности характера больного (мнительность, боязливость, склонность к ипохондрии), наличие у больного функционального расстройства нервной системы.
Дизгормональные расстройства. Патология эндокринной системы оказывает негативной влияние на течение БА. У женщин может выявляться связь дизовариальных расстройств с проявлениями заболевания: усиление симптомов в предменструальный период, во время беременности. Для климактерического периода характерно утяжеление симптомов БА, высокая эозинофилия, быстрое развитие побочных реакций на прием кортикостероидов и симпатомиметиков. при наступлении климакса. Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз), сахарный диабет способствуют развитию ятрогенных реакций на прием противоастматических средств.
Сопутствующие заболевания. У пожилых людей БА часто сочетается с ИБС и гипертонической болезнью. Для данных больных особенно важно при назначении медикаментозной терапии учитывать кардиотоксические эффекты симпатомиметиков и теофиллинов, которые могут проявляться сердечными аритмиями, острой ишемией миокарда, повышением АД. У этих больных необходимо дифференцировать одышку, обусловленную БА, от проявлений сердечной недостаточности, приступы БА - от приступов сердечной астмы. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта нередко встречаются у больных БА. Полагают, что кишечник и желудок могут выступать как орган-мишень при аллергических реакциях. Одним из клинических признаков при пищевой сенсибилизации является метеоризм. В кале таких больных могут присутствовать эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена, что дало основание использовать термин «кишечная астма». При наличии рефлюкс-эзофагита возможна аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, что может приводить к ночным эпизодам удушья. Патология эндокринной системы оказывает негативной влияние на течение БА. Заболевания щитовидной железы (гипертиреоз), сахарный диабет способствуют развитию ятрогенных реакций на прием противоастматических средств. Для климактерического периода характерно утяжеление симптомов БА, высокая эозинофилия, быстрое развитие побочных реакций на прием кортикостероидов и симпатомиметиков.
· Объективное обследование больного БА.
Осмотр больного. Вне приступа БА изменений внешнего вида больного нет, либо они могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями. При развитии приступа БА кожные покровы могут приобретать бледно-сероватую окраску, при астматическом состоянии появляется диффузный теплый цианоз, выраженность которого соответствует тяжести вентиляционных нарушений. В период приступа возможно обильное потоотделение. На кожных покровах могут иметься признаки атопического дерматита с характерной локализацией в области носогубного треугольника. глазниц, сгибательных поверхностей конечностей. Если больной длительно принимает глюкокортикоиды, кожа истончается, особенно на предплечьях, приобретая вид папиросной бумаги, легко травмируется с отслаиванием эпидермиса и образованием кровоподтеков. На поверхности кожи имеются синячки и точечные кровоизлияния вследствие стероидной ангиопатии. При стероидозависимой БА часто развивается грибковое поражение ногтей, кожных покровов и слизистых оболочек, что всегда характеризует тяжелую астму и ухудшает прогноз. У больных стероидозависимой астмой отмечаются изменения костно - мышечного аппарата: развиваетяся атрофия мышц, остепороз с возможными нетравматическими переломами, асептический некроз головки бедренной кости. При начале заболевания в раннем детстве и тяжелом течении возможно формирование деформаций скелета в виде кифосколиоза, бочкообразной грудной клетки, развивается грудь «сапожника». На фоне гормональной терапии развивается синдром Иценко-Кушинга с нарушениями жирового и углеводного обмена, артериальной гипертензией. Со стороны верхних дыхательных путей возможны проявления ринита в виде заложенности носа, обильной ринорреи, чихания, которые являются симптомами аллергического или вазомоторного ринита.
Система дыхания. Развернутый приступ БА характеризуется дистанционными сухими хрипами, брадипноэ или, реже, тахипноэ до 20-24 в минуту, коротким вдохом и продолжительным шумным выдохом и отсутствием апноэ. При тяжелом приступе больной разговаривает отрывистами фразами или отдельными словами. Положение вынужденное - сидя или стоя, руками больной фиксирует плечевой пояс, что облегчает работу дыхательных мышц по преодолению возросшей обструкции дыхательных путей. Наибольшая нагрузка приходится на mm trapezius, levator scapule, rhomboideus, sternocleidomastoideus. Они приподнимают плечевой пояс так, что создается впечатление короткой и втянутой шеи; грудная клетка приобретает цилиндрическую форму, не опадает вместе с выдохом; надключичные ямки выполнены выбухающей апикальной частью легких, возникшей из-за остро развившейся гиперинфляции во время приступа, подключичные ямки втягиваются при вдохе. В дыхании активно участвуют наружные и внутренние межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса и диафрагмы. Признаком утомления дыхательных мышц является развитие парадоксального дыхания - на вдохе видно втяжение межреберных и брюшных мышц, возможно появление болей по линии прикрепления диафрагмы. Тягостное ощущение удушья формируется вследствие появления сигнала сенсорного восприятия утомления респираторных мышц, происходящего из веретенообразных волокон, соединяющих внутренние и наружные межреберные мышцы. При развернутой картине удушья экскурсии легких сокращены, при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены в среднем на одно ребро, При аускультации определяется «пестрая» картина: чередование участков ослабленного дыхания в зонах максимальной обструкции с участками жесткого дыхания. Над всей поверхностью легких слышны сухие жужжащие и свистящие хрипы, с преобладанием последних, в большем количестве определяющиеся в нижнебазальных отделах легких, более интенсивные в фазу выдоха. Неблагоприятным прогностическим признаком является уменьшение или исчезновение хрипов в нижних отделах - появление зон «немого легкого», и преимущественная локализация хрипов в верхних отделах легких, что свидетельствует об обтурации бронхов вязкой слизью и чаще соответствует астматическому статусу. Разрешение приступа характеризуется усилением или возобновлением кашля, увеличением количества сухих хрипов и отхождением мокроты слизистого стекловидного характера в виде слепков мелких бронхов. Количество мокроты никогда не бывает обильным, но возрастает при присоединении инфекционного процесса. Характерной особенностью приступа БА, имеющей важное диагностическое и прогностическое значение, имеет реакция больного на прием бонходилататоров, симпатомиметики и теофиллиновые препараты купируют приступ БА, отсутствие или ослабление эффекта свидетельствуют о тяжелой астме.
Сердечно-сосудистая систем. При обследовании сердца на высоте приступа БА определяется приглушенность сердечных тонов из-за сопутствующей эмфиземы легких, тахикардия, иногда акцент 2 тона над легочной артерией. При развитии астматического состояния возможно появление парадоксального пульса, сердечных аритмий, возможна внезапная остановка сердца. В возникновении кардиальных симптомов придается значение аритмогенному действию симпатомиметиков и теофиллина. У ряда больных в период приступа повышается системное артериальное давление, как проявление симптоматической пульмоногенной АГ. Тяжелое течение БА может сопровождаться развитием осложнений - легочной гипертензии и легочного сердца, возникновение которого связывают с развитием склеротических изменений в сосудах малого круга кровообращения. При прогрессировании хронического легочного сердца появляются признаки сердечной недостаточности.
В межприступный период у больных могут отсутствовать изменения физикальной картины, однако, при персистирующем течении БА сохраняются сухие хрипы, особенно в горизонтальном положении, которые сам больной слышит на расстоянии, сохраняется кашель и отхождение мокроты, определяются признаки викарной эмфиземы легких.
Система пищеварении. При осмотре ротовой полости возможны поражения слизистой в виде стоматита, глоссита, кандидоза. Поражения развиваются вследствие действия ряда причин: аллергической реакции, побочных эффектов ингаляционных стероидов, дисбактериоза. При наличии язвенного поражения желудка необходимо исключать ятрогенную природу как следствие приема глюкокортикостероидов. Особенностью стероидных язв является бессимптомное течение и склонность к кровотечениям. Рефлюкс-эзофагит может быть причиной ночных приступов БА из-за аспирации желудочного содержимого. Нарушения функции поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей, кишечника возможны вследствие аллергических и побочных реакций на лекарственные препараты, ферментопатий. В литературе описаны случаи стероидного панкреатита.
Мочевыводящая система. Поражение почек не свойственно БА. В случае сочетании симптомов БА и нефрита необходимо исключать системные иммунопатологические заболевания (узелковый полиартериит, и др). Наличие сопутствующей патологии, особенно пиелонефрита и мочекаменной болезни, могут отягощать течение БА.
Эндокринная система. Большое значение в генезе БА имеют дисгормональные нарушения. При приеме стероидов возможны внешние проявления, связанные с гиперкортицизмом и осложнениями гормональной терапии: одутловатое лицо, багровые стрии, акне, диспластиченский тип ожирения, синяки и легкая ранимость кожных покровов как следствие стероидной вазопатии.
У пациентк А.
данные объективного обследования характерны для клинической картины приступа бронхиальной астмы: бледный цианоз, одышка экспираторного характера, шумное дыхание с дистанционными свистящими хрипами, признаки гиперинфляции легких (коробочный перкуторный звук, раздутые верхушки легких, выполняющие надключичтные ямки), обилие свистящих хрипов и удлинение выдоха при аускультации. Таким образом, предварительный диагноз БА является вполне вероятным. Для подтверждения нозологического диагноза необходимо проанализировать данные инструментального и лабораторного обследование больного.
