Рак и Доброкачественные опухоли легких

Распространенность рака легкого. Рак легкого в настоящее время является самой распространенной формой злокачест­венных опухолей. Стандартизированный показатель заболеваемости в нашей стране составляет 29.4 на 100 000 населения (в Германии - 62,2; во Франции - 66,6; в США - 45,1; в Англии - 57). Необходимо учитывать, что за последние 20 лет число заболевших выросло в 20 раз. При этом следует помнить, что каждый третий, самостоятельно обратившейся с жалобами на прием больной, уже неоперабелен.

Известно, что мужчины страдают раком легкого в 8 раз чаще женщин. При этом правое легкое поражается примерно в 56%, а левое - в 44% клинических наблюдений.

Рак легкого является наиболее актуальной проблемой клиниче­ской онкологии. Это обусловлено с одной стороны неуклонным рос­том этой патологии, с другой стороны, тем, что рак легкого занимает первое место в структуре онкозаболеваемости не только Смоленской области, но и России в целом.

Необходимо отметить, что первичная заболеваемость злокачест­венными заболеваниями в целом в России выросла с 286,4 в 1990 г. до 295,5 в 1997 г. на 100 тыс.населения, что указывает на высокую дина­мику заболеваемости.. При этом злокачественные опухоли в I-II ста­дии диагностируются лишь в 20% клинических наблюдений, а IV ста­дии - в 30%, обусловливая тем самым разные тактику лечения и про­гноз заболевания.

У мужчин эта патология стоит на первом месте, у женщин нахо­дится на 3-4 месте, сохраняя устойчивую тенденцию к росту.

Топографо-анатомическая классификация рака легкого (Савицкий А.И., 1957). Различают центральную и перифери­ческую локализацию рака легкого. Центральным раком легко­го считают поражение главного, долевого, промежуточного или сег­ментарного бронхов. По характеру роста центральный рак бывает:

• эндобронхиальный;

• перибронхиальный;

• разветвленный.

Периферический рак - это рак, расположенный дистальнее сегментарного бронха, бывает в виде:

• круглой опухоли;

• пневмониеподобного рака;

• рака верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы рака легкого обусловлены особенностями метастазирования. Среди атипичных форм различают:

• медиастинарную форму;

• милиарный карценоматоз;

• рак Савицкого (печеночная, почечная, мозговая и др. формы поражения при наличии первичной опухоли легкого малых размеров).

ß Рис. 1. Частота поражения раком различных бронхов.

По частоте центральный рак составляет 70-72%, периферический рак - 28-30% клинических наблюдений. Частота поражения различных отделов легких представлена на рис.1.

Особенности роста рака легкого. Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака легкого. Экзофитный рак отличается ростом в просвет бронха; имеет вид бугри­стого полипа лишенного эпителия. Эндофитный рак характе­ризуется перибронхиальным ростом. Опухоль обычно расположена по ходу бронхиального дерева в виде муфты и равномерно суживает про­свет бронхов. Смешанные формы рака легкого имеют черты экзофитного и эндофитного роста.

Гисто-морфологическая классификация рака легкого (Краевский И.А., Ольховская И.Г., 1982). Различают следующие виды гисто-морфологического строения рака легкого:

• Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак - 32% клинических наблюдений. Он делится на высоко- умеренно- и низкодифферинцированные формы. Чаще бывает центральной локализации и чаще встречается у мужчин.

• Аденокарцинома - 27% (высоко-, умеренно- и низкодиффе­ренцированные формы). Аденокарцинома чаще выявляется при периферической локализации рака легкого у женщин.

• Мелкоклеточный рак (овсяноклеточный и лимфоцитоподобный) - 16%.

• Крупноклеточный рак (гигантоклеточный и светлоклеточный) - 8 %.

• Смешанный рак - 17%.

Необходимо отметить, что дифференцированные формы рака легкого развиваются относительно медленно (особенно плоскоклеточ­ный рак). Недифференцированные формы протекают более агрессивно и быстро метастазируют.

Факторами риска развития рака легкого являются:

• Курение - выкуривание 1 пачки сигарет в сутки увеличивает риск заболевания раком легкого в 25 раз. У курящих смерт­ность от рака легкого в 10 раз выше, чем у некурящих.

• Воздействие канцерогенных химических веществ (полицик­лических ароматических углеводов, смол, газов, винилхлорида, мышьяка, хрома, кадмия, бензопирена - выделяется двигателями внутреннего сгорания).

• Ионизирующая радиация.

• Хронические неспецифические заболевания легких и брон­хов.

Необходимо помнить, что обычно раковые опухоли возникают на фоне воспалительной дисплазии слизистой бронхов. При этом у неку­рящих дисплазия слизистой отмечена в 12%; у курящих - 60-80%. При хроническом бронхите воспалительная дисплазия встречается у 40-60% больных. Среди пациентов с верифицированным раком легкого 86% курит, а 50% страдают хроническим бронхитом.

Онкологический риск развития рака легкого. Различают генетические и модифицирующие факторы риска развития рака легкого.

К генетическим факторам риска относят:

• первично множественные опухоли (10-14%);

• три и более наблюдений рака легкого в семье среди бли­жайших родственников;

Модифицирующими факторами риска считают:

• экзогенные - курение, загрязнение внешней среды канцеро­генами; профессиональные вредности.

• эндогенные - возраст более 45 лет; хронические легочные заболевания (пневмонии, туберкулез, бронхиты, пневмофиброз).

Стадии развития рака легкого (отечественная классификация)

• 1 стадия. Опухоль размерами до 3 см, метастазов нет.

• 2-а стадия. Опухоль размерами 3-5см, за пределы долевого бронха не выходит, метастазов не отмечено.

• 2-6 стадия. Опухоль размерами 3-5см, имеются метастазы в бронхолегочные лимфоузлы.

• 3-а стадия. Размеры опухоли более 5 см, не выходит на плев­ру. Опухоль менее 5см, но врастает в соседнюю долю.

• З-б стадия. Опухоль таких же размеров, но есть единичные метастазы в бронхолегочные или медиастинальные лимфо­узлы.

• 4-а стадия. Опухоль любой величины, прорастающая жиз­ненно важные структуры (полую вену, аорту и др.)

• 4-6 стадия. Имеются отделенные метастазы, плеврит или диссеминация по плевре.

При этом ранним раком легкого в клиническом смысле считают carcinoma in sity или опухоль размерами не более 1 см в диа­метре.

Классифкация по международной системе (TNM) вклю­чает выделение ряда признаков и оценку их динамики развития.

Т- Первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выделяется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т_О - первичная опухоль не определяется.

Tis - прединвазивный внутриэпителиальный рак (carcinoma in sity)

T_l - микроинвазивный рак - опухоль не более 3 см в наибольшем измерениии - висцеральная плевра не поражена; - нет инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т₂ - опухоль не более З см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или со­провождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захваты­вающей все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли не менее 2 см дистальнее карины;

Т_З - опухоль любого размера непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диа­фрагму, перикард, или опухоль доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопут­ствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого;

Т₄ - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков;

- опухоль со злокачественным плевральным выпотом;

- несколько опухолевых узлов в одной доле.

ßРис.2. Схема регионарных лимфоулов легких.

N - Регионарные лимфоузлы (рис. 2)

N₁ - имеется поражение бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосред­ственное распространение опухоли на лимфатические узлы;

N₂ - поражение бифуркационных и медиастинальных узлов на сторо­не первичного очага;

N₃ - поражение лимфоузлов средостения или корня легкого на про­тивоположной стороне, прескаленных, надключичных на сто­роне поражения или на про ивоположной стороне.

N_x - недостаточно данных о состоянии лимфоузлов.

М - Отдаленные метастазы

М_О - метастазов нет;

M_l - отдаленные метастазы (включая отдаленные опухолевые уз­лы в других долях).

М_х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Профилактика рака легкого. Различают первичную профилактику рака легкого - это система государст­венных мероприятий, направленная на уменьшение вредного воздей­ствия канцерогенных факторов.

Вторичной профилактикой рака легкого считают систему выявления и лечения предопухолевых заболеваний.

Причины поздней госпитализации. К причи­нам поздней госпитализации больных раком легкого относят:

• диагностические ошибки - 40%

• стертость симптоматики-16%

• длительное наблюдение - 10%

• некачественная и недостаточная диагностика - 25%

• прочие - 9%

Как видно из приведенных сведений, роль врача и его профессио­нальный уровень являются ведущими факторами в раннем выявлении больных раком легкого, что безусловно определяет прогноз заболева­ния.

Диагностика рака легкого основывается на четы­рех принципах:

• Установление локализации опухоли.

• Определение границ её распространенности.

• Морфологическая верификация рака.

• Определение функциональных возможностей организма.

К методам диагностики относят: клинические (объектив­ные физикальные); рентгенологические; лабораторные; инструмен­тальные; гистологические; функциональные (в т.ч. ФВД); радионуклидные (ошибки в 10-12 %) с помощью ксенона - 133; галлий-цитрата - 67 или технеция - 99, а также исследование гуморальных онкомаркеров.

Диагностика центрального рака легкого. Необходимо помнить, что чем крупнее диаметр пораженного бронха, тем ярче сим­птоматика. С момента появления опухоли до её клинических проявле­ний обычно проходит 2-3 года.

В клинике заболевания выделяют первичные, вторичные и позд­ние симптомы. Первичные (местные) симптомы - они появляют­ся рано, и не являются специфичными:

• Кашель - у 90% больных (сухой, надсадный, затем начинает отделятся стекловидная мокрота, в дальнейшем - цвета мали­нового желе либо слизисто-гнойная. При задержке - повыше­ние температуры и боли).

• Кровохарканье - у 50% больных (прожилками либо в виде ма­линового желе, реже - профузное кровотечение).

• Одышка - у 30-40% больных (вначале обусловлена обтурацией бронха, позднее - плевритом, сердечной недостаточностью, интоксикацией).

• Боль в груди на стороне поражения - у 60-65% больных. Вторичные симптомы развиваются в результате осложнений воспалительной природы или вследствие метастазов.

Общие симптомы при раке легкого обусловлены интоксикацией.

Важно знать о масках рака легкого в виде рецидивирующих обтурационных пневмоний (или пневмонита) - быстротечных, рецидивирующих с развитием сопутствующего сегментарного или долевого ателектаза. Особенно подозрительны они у курящих мужчин, старше 45 лет.

ßРис.3. Частота метастазирования рака легких.

В поздних стадиях симптоматика рака легкого обусловлена вторичным поражением плевры, возвратного и диафрагмального нервов, сосудов, инфекции. В этом периоде отмечаются асимметрия грудной клетки, отставание в акте дыхания, лимфаденит, притупление при перкус­сии и др.. Данная симптоматика имеет лишь прогностическое значение. Частота метастазирования рака легкого представлена на рис. 3.

Диагностика периферического рака легких. Следу­ет знать, что:

• Периферический рак легкого может относительно долго протекать без выраженных клинических проявлений.

• Боли на стороне поражения (не связаны с актом дыхания, часто при прорастании в плевру или грудную стенку) в 20-50% оцениваются неправильно, как следствие остеохондроза или межреберной невралгии.

• Одышка отмечается в 50% наблюдений и зависит от сдавления бронхов или кровеносных сосудов.

• Кашель и кровохарканье являются поздними симптомами.

• Общие симптомы (интоксикация - слабость, утомляемость, астения) неспецифичны.

• Для рака Панкоста характерным является поражение вер­хушки легкого: боли в плечевом суставе, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), прогрессирующая атрофия мышц верхней конечности; костная патология ключицы, 1 ребра или позвоночника (определяемая рентгенологически, как разрушение), нарушение чувствительности верхней конеч­ности.

Дифференциальный диагноз. При центральном дифференциальныую диагностику следует проводить с хронической неспецифической пневмонией, пневмосклерозом, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом. При периферическом раке - с добро­качественными опухолями легких, кистами, опухолями плевры и мета­статическими опухолями.

Паранеопластические синдромы. В ряде клини­ческих наблюдений раковые клетки легкого выделяют биологически активные вещества, которые у 2-4% больных проявляются следующи­ми основными синдромами:

• Гипертрофической остеоартропатией Мари-Бамбергера (вследствие инкреторной активности раковых клеток) • утолщение и склероз длинных трубчатых костей, припухлость суставов, пальцы в виде "барабанных палочек" - ис­ключить обменно-дистрофический полиартрит.

• Артралгией, ревматоидными явлениями, гинекомастией, миастенией, кушингоидноподобным синдромом.

• Коагулопатиями и мигрирующими тромбофлебитами.

Рентгенодиагностика рака легкого. Рентге­нодиагностика рака легкого информативна в 80% клинических наблю­дений и является основным методом диагностики. При этом могут применяться обзорный снимок грудной клетки в 2-х проекциях, томо-и зонография, бронхография, контрастное исследование пищевода, ангиография, КТ).

Для центрального рака легкого характерным является:

• Понижение прозрачности легочной ткани и феномен "пара­доксального корня легкого" (за счет сдавления опухолью со­судов корня имеется его сужение).

• Бронхостеноз. Масками бронхостеноза являются: рецидиви­рующий пневмонит, хронический бронхит, рецидивирующая пневмония.

• Ателектаз в виде треугольной тени (в этой стадии выявляет­ся у 50% больных).

• При бронхографии выявляют обрыв ("культю") бронха.

Для периферического рака легкого типичны:

• Круглое образование (чаще 1 - 4см в диаметре) с лучистостью по периферии - corona maligna (раковый лимфангоит).

• Время удвоения диаметра опухоли - около 120 суток. У 70 % больных раком легкого нет лимфатической дорожки к корню (как при туберкулезе).

• Рак Панкоста - дугообразно выпуклая к низу тень: узурация 1 ребра, ключицы или шейного отдела позвоночника.

Цитологический и гистологический методы диагностики рака легкого включают:

• Анализ мокроты на атипичные клетки. При этом мокрота ис­следуется утром 4-5 раз. При центральном раке информатив­ность метода составляет 70-80%, при периферическом - 50-60%.

• Цитологическое исследование (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических уз лов). Исследование информативно: при центральном раке в 95%; при периферическом - в 80% кли­нических наблюдений.

Трансторакальные пункционные биопсии (при округлых об­разованиях в любой зоне легкого, либо при подозрении на метастаз) (рис.4). Торакоскопическую биопсию. Интраоперационная биопсия. Биопсии лимфатических узлов.

ßРис.4. Трансторакальная биопсия периферического рака легкого.

В 1996 году в РФ диагноз рака легкого подтвержден морфологи­чески у 46,5 % больных.

Лечение рака легкого. Среди методов лечения рака легкого выделяют оперативный, лучевой, комбинированный и сим­птоматическое лечение.

Оперативный метод лечения: операбельность составляет около 20-35% по отношению к выявленным больным. Наиболее часто ис­пользуется лоб-билобэктомия, пульмонэктомия с регионарной лимфаденэктомией. Реже применяют сегментэктомию и торакоскопические резекции. Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты: расши­ренная или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с цирку­лярной резекцией бронхов, билобэктомия и др. Основным условием радикализма вмешательства является отстояние линии пересечения бронха на 1,5-2 см от видимого края опухоли и отсутствие опухолевых клеток определяемых микроскопически в крае пересеченного бронха и сосудов.

Ограниченность опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными мета­стазами бронхолегочные лимфоузлы является показанием к лобэктомии.

В последние годы при периферических опухолях допустимым считают атипичные резекции легкого с использованием торакоскопических технологий.

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значи­тельным поражением соседней доли, множественные метастазы в лимфоузлах нескольких регионарных зон, а также опухолевая ин­фильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и ха­рактера роста первичной опухоли (II-III стадии).

При распространенном раке легкого с вовлечением соседних ор­ганов, лимфоузлов средостения приходится идти на расширенные комбинированные пневмонэктомии.

Лучевая и химиотерапия (циклофосфан, метотрексат, натулан и др.) имеют вспомогательное значение.

Результаты лечения и прогноз. Необходимо помнить, что чем раньше выявлена опухоль, тем лучше результаты лечения. Так при опухоли TINoMo пятилетняя выживаемость состав­ляет 60-80%. При этом среди выявленных на профосмотрах опера­бельны 96%, а среди самостоятельно обратившихся больных - всего 20-50%. Результаты лечения в зависимости от выполненных оператив­ных вмешательств представлены ниже:

• Пневмонэктомия (оперируется около 38% больных). После­операционная летальность 4-7%. 5 лет переживают 25% больных.

• Лоб-билобэктомия (61% больных). Послеоперационная ле­тальность 2-3%. 5 лет переживает 35% больных.

Среди постановки на 1 группу инвалидности рак легкого занима­ет 1 место - 8,6% (затем - рак желудка - 8,6% и рак молочной железы -3,9%).