Причины диагностических ошибок

Диагностика – одна из трёх основных функций медицины. Успешность в лечении зависит от точности диагностики, ибо при неточном или ошибочном диагнозе не может быть правильного лечения. Диагностика – это распознавание болезни на основе обследования пациента и образов патологических процессов, имеющихся в памяти врача. Диагноз ставится на основе сравнения симптоматической картины данного пациента с симптоматическими картинами известных врачу болезней. Имеется особый случай лёгкой диагностики – диагностика заболеваний с патогномичным симптомом – симптомом, который бывает только при данном заболевании. Например, наличие палочки Коха в мокроте больного – патогномичный симптом туберкулёза. В таком случае для постановки диагноза достаточно зафиксировать этот особый симптом. Однако таких болезней очень мало. Подавляющее число болезней имеют общие, пересекающиеся симптомы. Например, повышенная температура, лейкоцитоз – симптомы очень большого числа заболеваний.

В большинстве случаев процесс диагностирования включает в себя 4 основных этапа. Первый из них – обследование больного, фиксация симптомов, составление анамнеза – описания начала болезни и её развития. На этом тапе врач расспрашивает пациента о его заболевании, условиях жизни, перенесённых ранее болезнях, болезнях родственников. Он производит также осмотр больного, осуществляет аускультацию, пальпацию, знакомится с результатами лабораторных анализов и физических методов обследования. Хотя на любом этапе познавательная деятельность врача включает в себя чувственное, рациональное и интуитивное познание, но на 1-м этапе определяющую роль в диагностики играет чувственное познание врача.

Второй этап – предварительная постановка диагноза. На этом этапе врач осмысливает симптомы и с помощью умозаключений делает вывод, какими заболеваниями может страдать пациент. Предварительная постановка диагноза обусловлена тем, что картина симптомов может отвечать нескольким болезням. Например, врач зафиксировал 4 симптома и установил, что эти симптомы могут быть при заболеваниях А, Б и В. Данных проведённого обследования недостаточно для точного установления болезни. Поэтому возникает необходимость дополнительного обследования. На этом этапе определяющую роль играет рациональное и интуитивное познание врача.

А это и будет 3-й этап – этап окончательной постановки диагноза. На этом этапе врач должен дифференцировать предполагаемые болезни и выявить истинную их них. Дифференцирование основано на признании того, что болезни могут иметь ряд совпадающих симптомов, но полностью симптоматическая картина одной болезни не может совпадать с картиной другой. Если явления полностью одинаковы, то одинаковы и сущности, т.е. при полном совпадении симптомов мы бы имели дело не с двумя, а с одной и той же болезнью.

Для дифференцирования вероятных болезней врач вспоминает, какие ещё симптомы, кроме зафиксированных 4-х, должны быть при болезни А. Проводит дополнительное обследование – ищет эти симптомы, допустим, не обнаруживает их, и тогда делает вывод, что болезни А нет. Далее то же самое проделывает в отношении болезни Б и, допустим, тоже её не обнаруживает. Можно уже заключить, что у пациента болезнь В, но всё же надо проверить. Проводится поиск дополнительных симптомов для болезни В. Предположим, эти симптомы обнаруживаются, и тогда врач делает заключение, что у пациента болезнь В. А с чем мы имеем дело, если при всех произведённых обследованиях симптоматическая картина не соответствует ни одной из известных болезней? В этом случае происходит открытие новой, до того неизвестной, болезни. И здесь диагностика переходит в научное открытие^[3]. На третьем этапе диагностики снова доминирующую роль играет рациональное и интуитивное познание врача, хотя чувственное познание тоже имеет место: врач воспринимает симптомы органами чувств, но поиск симптомов направляется разумом и интуицией ^[4].

Четвёртый этап диагностики. После выявления характера болезни пациенту назначается лечение и вместе с этим составляется прогноз - сценарий дальнейший изменений состояния пациента. ^[5] Точность прогноза зависит от точности диагноза и от адекватности назначенного лечения. Поскольку на ход болезни и выздоровления влияют огромное количество внешних и внутренних факторов (особенностей организма и личности), которые все невозможно учесть, то прогнозирование всегда имеет не однозначный, а вероятностный характер, даже если врач располагает всей полнотой знаний на данном этапе развития медицины. То есть прогноз – это наиболее вероятный вариант протекания патологического процесса, возможного выздоровления, либо хронического течения болезни, либо повышения степени тяжести состояния пациента или даже его смерти. В дальнейшем совпадение прогноза с реальным ходом лечебного процесса будет свидетельствовать о правильности диагностики и лечения. Такое полное совпадение бывает редко из-за упомянутой многофакторности влияний на состояние пациента. А расхождения прогноза с реальностью служат для коррекции диагностики и лечения.

Возможные п ричины диагностических ошибок Чаще всего диагностические ошибки бывают обусловлены сочетанием нескольких факторов, а иногда и каким-либо одним. К основным причинам таких ошибок можно отнести следующие факторы.

На первом этапе диагностики

1.Несовершенство органов чувств врача. Имеется в виду, что врач во время обследования пациента что-то не увидел, не расслышал при аускультации, не почувствовал при пальпировании и т.п.

2.Неисправность и неотрегулированность приборов. При обследовании пациентов применяется большое количество приборов. И если прибор неисправен или неотрегулирован, он может давать неправильные показания, последние в случае их неучёта могут повлиять на точность диагноза.

3.Дезинформация врача пациентом. В настоящее время люди имеют много полученных из СМИ поверхностных и неточных знаний о болезнях. Они могут просто навязывать врачу, особенно знакомому, свой диагноз. Врач должен проявлять критичность: ему следует внимательно и вежливо выслушать пациента, но не идти у него на поводу, а провести необходимое обследование и принять обоснованное решение.

4.Недостаточное обследование. Такое может произойти, если врачу покажется, что зафиксированных симптомов достаточно для постановки диагноза. Так, во время эпидемий ОРЗ чаще всего наблюдаются случаи недиагностированной пневмонии, которую врач, подчиняясь стереотипу при наплыве пациентов, принимает за ОРЗ.

5.Халатность медперсонала. Крайне редко, но всё же наблюдаются случаи, когда пациентам путают рентгенограммы, ЭКГ, результаты анализов, что потом влияет на диагноз.

На втором и третьем этапах диагностики

6.Слабость логического мышления врача. Имеется в виду случай, когда врач правильно зафиксировал симптомы (ни органы чувств, ни приборы не подвели), но сделал неправильный вывод при осмысливании симптомов.

7.Пробелы в знаниях врача (бывший студент троечник). Если врач не знает некоторые нозологические единицы и какая-то из них связана с данным заболеванием, то он, естественно, может совершить ошибку при постановке диагноза.

8.Историческая ограниченность медицинской науки. Когда врачи имеют дело со сложным недавно обнаружившимся заболеванием, то для понимания и описания данной болезни может просто не хватать знаний не только у отдельных врачей, но и у всего медицинского сообщества, всей медицинской науки. В последнее время среди таких новых болезней числятся СПИД, птичий грипп, свиной грипп.

Врачи принимают меры, чтобы снизить вероятность диагностических ошибок. Этой цели служат повторные обследования, обходы больных заведующим отделением и главврачом, консилиумы коллег, консультации медицинских авторитетов.

18. Социально-биологическая обусловленность здоровья и болезни человека.

Ответ: Это проблема включает такие вопросы, как социальная обусловленность филогенетического и онтогенетического развития человека, влияние социального фактора на адаптацию и экологию организма человека, на морфологию, физиологию, генетику и биохимию, на жизнедеятельность в норме и при патологии. Для медицины не менее важным является изучение зависимости перечисленных выше изменений отобраза жизни человека, условий труда, культуры, информационней окружения, всех макро- и микросоциальных факторов.

Важной стороной социально-биологической проблемы становиться вопрос о развитии, изменении человека в современных условиях изменяется ли сейчас эволюционно человек? Современная генетика человека и антропология в основном исходят из того, что в генотипическом, видовом отношении человек не изменяется. Он пребывает в сформировавшихся рамках вида homo sapiens. Макроэволюция у человека, т.е. возможность возникновения нового вида исчезла, антропогенез в своем развитии остановился, а вид homo sapiens находится в стабилизированном состоянии.

Эволюция человека происходит на всем про­тяжении его существования. Но она относится к социальной сто­роне его жизни. Что же касается биологической эволюции чело­века, то с тех пор, как он выделился из животного мира, она перестала иметь, по крайней мере, решающее значение. Даже лю­ди с ослабленным здоровьем благодаря успехам медицины могут принимать активное участие в жизни общества. Сила естествен­ного отбора в социальном мире все более ослабевает, так как социальные институты, здравоохранение постоянно сглаживают влияние индивидуальной биологической изменчивости.

С возникновением человека и общества генетическая ин­формация утрачивает свое главенствующее значение в жизнедея­тельности вида человек. Она заменяется социальной информа­цией.

Фенотип определяется взаимодействием организма с усло­виями среды, в которых протекает его развитие. Адаптация человека осуществляется под влиянием двух программ наследования — биологиче­ской и социальной.

Исключение составляют некоторые признаки, касающиеся биологии организ­ма, которые не поддаются влиянию среды, например, группа крови, отпечатки пальцев, структура самого генотипа.

На сегодняшний день господствующей точкой зрения можно считать ту, которая утверждает, что наследуются не сами спо­собности как таковые, а лишь их задатки, которые в большей или меньшей степени могут проявляться в условиях среды. Ге­нетическим материалом у человека, как и у других млекопи­тающих, является ДНК, которая находится в хромосомах.

Генетический потенциал человека ограничен во времени, причем достаточно жестко. Если пропустить срок ранней социа­лизации, этот потенциал не успевает реализоваться и угасает. Ярким примером этого могут служить многочисленные случаи, когда младенцы, силой обстоятельств попавшие в джунгли, про­водили среди зверей несколько лет. После возвращения их в че­ловеческое сообщество они не могли уже в полной мере навер­стать упущенное, не смогли овладеть речью, приобрести доста­точно сложные навыки человеческой деятельности, у них плохо развивались человеческие психические функции. Это свидетель­ствует о том, что характерные черты человеческого поведения и деятельности приобретаются только через социальное наследова­ние, через передачу социальной программы в процессе воспита­ния и обучения.

Для понимания роли наследственности и среды в онтоге­незе человека важное значение имеют такие понятия, как гено­тип и фенотип. Генотип — это наследственная основа организ­ма, совокупность генов, локализованных в его хромосомах; это та генетическая конституция, которую организм получает от своих родителей. Фенотип — это совокупность всех свойств и между собой. Однако ведущая роль в этом процессе отводится генам. Они оказываются конечными причинами многих челове­ческихпоступков. Поэтому человек выступает на самом деле объектом биологического знания.

Изучение важнейших физиологических и психосоматических про­явлений жизнедеятельности человека в настоящее время происходит в условиях постоянно нарастающего противоречия между биологи­ческими и социальными факторами, возникновения и усиления так называемой социально-биологической аритмии. Если биология и психофизиология человека по-прежнему остаются относительно устойчивым, консервативным началом, то его производственное, социально-экономическое, экологическое и информационное окруже­ние изменяется нарастающими темпами и за весьма короткий про­межуток времени. На протяжении всей эволюции животных сильный эмоциональный эффект всегда сопровождался активными физическими действиями. Ныне за отсутствие такой разрядки человек расплачивается выделением в организме катехоламинов, спазмами сосудов, нарушениями в кровообращении сосудов сердца и мозга. Все это оказывается благо­приятной предпосылкой для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их роста. Технический прогресс вызвал к жизни массу новых факторов (хи­мические вещества, различные виды радиации и др.), перед которыми человек как представитель биологического вида оказался практичес­ки беззащитен. У него нет эволюционно выработанных механизмов защиты от воздействия тех факторов, с которыми он раньше не встре­чался. Серьезные требования к адаптационным возможностям чело­века предъявляет его «экологическая экспансия», т.е. освоение им неблагоприятных климатических зон, космического пространства, а в перспективе и дна мирового океана. Перестройку испытывает так­же аппарат психоэмоциональной адаптации. Здесь особое значение приобретают моторизация современного производства и быта, насы­щение жизни техникой, шум, ускорение ритмов жизни, резкое уве­личение числа межличностных контактов.

Существенное значение для здоровья населения имеет изменение образа жизни. Роль этого фактора особенно отчетливо выявляется в детском и пожилом возрасте. В частности, длительное пребывание в искусственной среде жилища способствует частым ангине, острым респираторным заболеваниям у детей, что может привести к ревма­тизму, хроническим легочным болезням и др. Не менее показательно влияние малоподвижного образа жизни на здоровье людей, особен­но если ограничение мышечной активности произошло резко (на­пример, в результате ухода на пенсию). Известно также, что у служа­щих инфаркт миокарда встречается в 2-3 раза чаще, чем у занятых физическим трудом.