Ежедневный (текстовый) отчет выполненной работы

Дата	Содержание работы	Подпись, замечания непосредственного руководителя

Сестринская история болезни стационарного пациента

Инструкция по оформлению сестринской истории болезни

Сестринская история болезни курируемого пациента заполняется студентом ежедневно. В первый день должна быть заполнена паспортная часть (где не указывается фактический адрес пациента), проведено субъективное и объективное обследование пациента, выявлены нарушенные потребности пациента.

Необходимо заполнить таблицу с оценкой принимаемых курируемым пациентом лекарств, с указанием доз, особенностей введения, признаков передозировки и др. В таблице данные лабораторных и инструментальных исследований заносятся результаты проведенных исследований у пациента.

Ежедневно заполняется дневник наблюдения за пациентом, и регистрируются сестринские действия.

После выявления нарушенных потребностей пациента, оформляется карта сестринского процесса, и фиксируются проведенные вмешательства, с критериями оценки.

В последний день практики заполняется выписной эпикриз.

Последовательность действий при заполнении сестринской истории болезни

1. Проинформируйте пациента о цели и ходе сбора информации.

2. Приготовьте сестринскую историю болезни.

3. Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.

4. Задавайте вопросы четко, спокойным голосом, не торопитесь.

5. Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.

6. Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая этико-деонтологические правила.

7. Записывайте ответы пациента четко в сестринскую историю болезни.

Возможные проблемы пациента

1. Бессознательное состояние пациента.

2. Негативное отношение к беседе.