Этап. Сестринское обследование

Наименование лечебного учреждения__________________________________________________________________________________________

Дата и время поступления____________________________________________________________________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________________________________________________________________

Кем направлен пациент______________________________________________________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) __________________________________________________________

Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение____________________________________________________________________ Переведен в отделение ________________________

Проведено койко-дней_____________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________________________________________

Год рождения________________ Пол______________ возраст __________________(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 мес – дней)

Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)__________________________________________________________________________________________________________________

Место работы, должность____________________________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие________________________________________________________________

Группа крови____________ Резус фактор__________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) _____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Род и группа инвалидности___________________________________________________________________________________________________

Врачебный диагноз__________________________________________________________________________________________________________