Задание 1

Сестринский процесс при острой ревматической лихорадке: определение, этиология, классификация, клиническая картина, диагностика, принципы лечения, профилактика, реабилитация.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) -постинфекционное осложнение А- стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7-15 лет)

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) -заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ

Этиология:

- инфекционный агент (бета-гемолитический стрептококк группы А)

- сенсибилизация организма к стрептококку

- генетическая предрасположенность.

Клиническая картина:

Особенности:

- связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией;

- наличие "абсолютных признаков ревматизма" (критерии Киселя- Джонса);

- тенденция к формированию порока сердца.

Периоды развития ОРЛ и ХРБС:

Iпериод –2-4 недели после острой стрептококковой инфекции, течение бессимптомное или с явлениями затянувшейся реконвалесценции.

II период - клинически очевидной болезни с развитием полиартрита, кардита и другими клиническими, морфологическими и иммунобиохимическими изменениями, характерными для первичного ревматизма.

III период - период многообразных проявлений с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием сердечной недостаточности.

Ревмокардит

Наиболее закономерным является эндомиокардит, панкардит- в особо тяжелых случаях. Степень поражения сердца определяет дальнейшую судьбу больного (выздоровление, инвалидность, выживаемость).

Для первичного ревмокардита характерно:

- связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит)

- латентный период 2 – 4 нед

- молодой возраст больного

- преимущественно острое или подострое начало

- олиартрит или острые артралгии в дебюте болезни

- «пассивный» характер кардиальных жалоб

- высокая подвижность симптомов кардита

- изменчивость лабораторных и клинических признаков активности болезни

Жалобы: усталость, плохое самочувствие, особенно при физическом напряжении; нарушения ритма сердца: часто экстрасистолия, тахикардия, приступы пароксизмальной тахикардии, иногда брадикардия; одышка при физической нагрузке (при миокардите, панкардите); боли в области сердца.

Объективно: пульс лабильный, тахикардия, не соответствующая температуре тела, реже - брадикардия. При перкуссии сердца - постепенное расширение его границ. Тоны сердца приглушены. В зависимости от характера формирующегося клапанного порока и изменения гемодинамики можно определить патологический акцент на верхушке или на проекции легочной артерии. Появляются характерные для клапанного порока шумы.

Ревматический полиартрит

Характеризуется доброкачественностью, кратковременностью и летучестью поражения преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и лучезапястных суставов) с быстрым (2 – 3 нед) обратным развитием воспалительных изменений в них, особенно под влиянием современной п/воспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама, пляска святого Витта)

Развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте, чаще у девочек.

Внезапная смена психического состояния ребенка: эмоциональная неустойчивость, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость, агрессивность. Одновременно -двигательное беспокойство с гиперкинезами (гримасничанье, невнятность речи, дизартрия, нарушение почерка, невозможность удержать предметы сервировки стола во время еды, общее двигательное беспокойство, некоординированные беспорядочные движения) и мышечная слабость.

Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес, остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Поражения кожи:

· Кольцевидная (анулярная) эритема: встречается достаточно редко (4 – 17% случаев), в основном у детского контингента больных ОРЛ. Клинически - бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонких кольцевидных ободков с четкими наружными и менее четкими внутренними краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже - на ногах, но не на лице. Высыпания носят мигрирующий характер, не сопровождаются зудом или индурацией и бледнеют при надавливании, обычно проходит бесследно.

· Ревматические узелки (1 – 9%): размером от просяного зерна до фасоли, плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в фасциях, апоневрозах, подкожной клетчатке, на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков.

Появляются незаметно и в течение 1-2 месяцев подвергаютсяобратному развитию без остаточных явлений.

Поражение почек (в 50% случаев): от преходящего токсического постинфекционного нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности.

Особенности течения современного ревматизма:

- редкость тяжелого течения ревматического кардита;

- уменьшение в несколько раз повторных атак болезни;

- тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы;

- учащение малосимптомных и латентных вариантов течения.

Исход:

- выздоровление

- хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока или с пороком сердца

Диагностика:

- Анализ крови клинический: СОЭ более 20 мм/ч

- Анализ крови биохимический: фибриноген, сиаловые кислоты, СРБ (2+ и >), общий белок и фракции, ЦИК, АСЛ-О, креатинин, мочевина

- Анализ мочи общий

- ЭКГ (PQ>0,2с)

- ЭхоКГ (признаки митральной и/или аортальной регургитации впервые выявленные, при отсутствии других причин, не менее 2 исследований с интервалом 10-14 дней; поражение клапанов сердца, дилятация полостей, гипертрофия желудочков)

- Консультация отоларинголога

- Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода: (гипертрофия ЛЖ)

- УЗИ органов брюшной полости

Лечение:

Госпитализация в кардиологическое или ревматологическое отделение

Режим постельный, как минимум на 10 дн.

Диета: стол 10, ограничение калорийности за счет углеводов, уменьшение жидкости до 1л, соли до 5г/сут. Пища богатая витаминами С, РР,Са, К (творог, изюм, бананы, курага, печеный картофель). Питание дробное, 5-6р/д

Медикаментозная терапия:

I. Антибактериальная терапия:

- пенициллины: бензилпенициллин 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы (бензатин-бензилпенициллин) или амоксициллин

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

- макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин)

- оральные цефалоспорины: цефалексин, цефаклор, цефуроксим – аксетил, цефиксим

- комбинированные: амоксициллин-клавулонит, амоксициллин-сульбактам

При непереносимостиβ-лактамов и макролидов:

- линкозамины (линкомицин, клиндамицин)

II. Противовоспалительная терапия:

- НПВП: диклофенак

- Глюкокортикостероиды: преднизолон

Профилактика:

Первичная: своевременная адекватная антибактериальная терапия БГСА-тонзиллита/фарингита

Вторичная:

§ круглогодичная профилактика бициллином-1 внутримышечно 1 раз в 7 дней или бензатин - пенициллином (экстенциллин,ретарпен) внутримышечно 1 раз в 3 недели:

без кардита – 5 лет после атаки или до18-летнего возраста

излеченный кардит без порока - 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста

порок сердцаили оперированный порок сердца – пожизненно.