Менструальный цикл и фертильность

В менструальном цикле, имея в виду возможность оплодотворения, можно выделить три фазы (абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности). На протяжении этих фаз наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

Относительная стерильность (фаза 1) длится с последнего дня менструации до овуляции. Продолжительность этой фазы зависит от быстроты ответа фолликула на действие гормонов гипофиза. В этой фазе иногда возникают сложности с контрацепцией, поскольку продолжительность фазы может варьировать от цикла к циклу.

Фертильности фаза (фаза 2) начинается с момента овуляции и заканчивается через 48 часов после овуляции. Эти 48 часов включают время, в течение которого зрелая яйцеклетка способна к оплодотворению (24 часа); ещё 24 часа отводят на неточность клинического определения времени овуляции. Сперматозоиды, попавшие в шеечную слизь, обильно секретируемую во время этой фазы, сохраняют способность к оплодотворению яйцеклетки до 5 дней. Из практических соображений считают, что фертильная фаза продолжается 6 – 8 дней.

Абсолютная стерильность (фаза 3) начинается через 48 часов после овуляции и продолжается до конца менструации. Длительность этой фазы достаточно постоянна и составляет около 10–16 дней.

На протяжении фаз абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

Шеечная слизь. Изменения концентрации эстрогенов и прогестерона вызывают изменение качества шеечной слизи.

Фаза 1. Сразу после менструации слизь не образуется (или её очень мало). Если слизь всё-таки есть, то она густая, липкая и непрозрачная. При наличии слизи возникает ощущение клейкости во влагалище. При отсутствии слизи ощущается сухость слизистой оболочки вульвы.

Фаза 2. По мере синтеза растущими фолликулами большего количества эстрогенов, количество слизи, отделяемой из половых путей, увеличивается.

Слизь становится более обильной, жидкой, тянущейся, прозрачной и водянистой. В этот период выявляют феномен папоротника (арборизации): при высыхании слизи на предметном стекле образуется узор, напоминающий по форме лист папоротника.

Появляется ощущение влажности слизистой оболочки вульвы.

Пик образования шеечной слизи наблюдают при максимальной секреции эстрогенов, не более чем за 3 дня до овуляции; как правило, пик образования шеечной слизи определяют только задним числом (т.е. после того, как слизь опять изменится и станет густой, липкой и непрозрачной).

Если считать, что зрелая яйцеклетка может быть оплодотворена в течение 24 часов, то четвёртый день после пика образования шеечной слизи означает конец фертильной фазы.

Фаза 3. После овуляции с повышением уровня прогестерона быстро наступают изменения количества и состава слизи. Количество слизи резко уменьшается, и иногда она исчезает совсем. Если слизь есть, она становится густой, липкой и непрозрачной, сходной со слизью первой (стерильной) стадии цикла.

Базальная температура тела (рис. 19–15) — температура тела в состоянии полного покоя, сразу после пробуждения и до начала повседневной активности, включая приём пищи. В фолликулярную фазу менструального цикла базальная температура ниже 37 °С, перед овуляцией снижается на 0,1–0,2 °С, затем происходит резкий подъём от 0,3 °С до 1 °С, и в лютеиновой фазе цикла температура бывает выше 37 °С в течение 8–10 дней.

Рис. 19 – 15. Базальная температура тела в течение менструального цикла [18]. На графике приведена типичная двухфазная кривая с указанием дней менструации (М) и половой близости (¯). Посткоитальная проба — оценка сперматозоидов в шеечной слизи через 2–12 ч после полового сношения и за 1–2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания. Проведение и оценка: шеечную слизь исследуют под микроскопом для определения общего количества сперматозоидов, а также степени их подвижности. Пробу считают положительной (удовлетворительной), если в каждом поле зрения при большом увеличении видно более 10 подвижных сперматозоидов. Критерии неудовлетворительного результата: сперматозоидов очень мало или совсем нет (азооспермия); большинство сперматозоидов неподвижно; подвижность сперматозоидов характеризуется в большей степени колебательными, а не поступательными движениями.

Шейка матки. В фолликулярной фазе секреция шеечной слизи увеличивается в десятки раз, развивается отёк слизистой оболочки. Непосредственно перед овуляцией наблюдают «феномен папоротника». При овуляции наружное отверстие цервикального канала открывается до 3 мм. С наступлением лютеиновой фазы наружное отверстие цервикального канала около 1 мм, количество слизи уменьшается, но она становится гуще, исчезает «феномен папоротника».

Влагалище. В начале фолликулярной фазы влагалищный эпителий тонкий и бледный. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация эпителия, он утолщается, появляются признаки частичного ороговения. В лютеиновую фазу на поверхности эпителия появляются лейкоциты и роговые чешуйки.

Молочные железы. Эстрогены вызывают пролиферацию клеток в протоках молочной железы, прогестерон способствует росту долек и альвеол, что известно как нагрубание молочных желёз. Многие женщины отмечают при этом болевые ощущения в дни, предшествующие менструации. Эти явления связаны с растяжением протоков, гиперемией и отёчностью интерстициальной ткани молочной железы.

Клинические проблемы менструального цикла — дисменорея и предменструальный синдром.

Дисменорея (болезненные менструации) часто возникает у молодых женщин и обычно начинается с наступлением овуляторных циклов. При ановуляторных циклах дисменорея не развивается. Менструальные боли — следствие сокращений миометрия под влиянием простагландинов (Пг), синтезируемых в клетках эндометрия. Уровень Пг в первый день менструальной фазы увеличивается в несколько раз по сравнению с лютеиновой фазой.

Предменструальный синдром — комплекс симптомов (например, раздражительность, нагрубание молочных желёз, плаксивость, депрессия, утомляемость), возникающий с приближением менструации и исчезающий с началом кровотечения.