Оснащення: годинник чи секундомір, температурний лист, ручка.
Етапи | Обґрунтування |
Підготовка до процедури | |
1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури | Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури |
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Дотримуються права пацієнта |
3. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури |
4. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
Викона процедури | |
1. Під час процедури хворий може сидіти (запропонувати розслабити руку, при цьому кисть і передпліччя не мають висіти) або лежати (рука також розслаблена) | Забезпечується точність результату |
2. Притиснути II, III, IV пальцями променеві артерії на обох руках пацієнта (І палець з тильного боку кисті) і відчути пульсування артерії | Зіставляються характеристики пульсу на обох руках |
Частина І. Медсестринські процедури з догляду за паціаїтом
Закінчення процедури 6.1.
Етапи | Обґрунтування |
3. Узяти годинник або секундомір і дослідити пульсування артерії впродовж ЗО с. Помножити на 2 (якщо пульс ритмічний). Якщо неритмічний, рахувати впродовж 1 хв | Забезпечується точність визначення пульсу |
4. Притиснути артерію сильніше до променевої кістки і визначити напруження пульсу (якщо пульсування зникне при помірному натисканні, напруження добре; якщо пульсування не слабне, пульс напружений; якщо пульсування зникло, напруження слабке) | Забезпечується визначення напруження пульсу |
5. Не знімаючи пальців з артерії, припинити натискання і визначити, як швидко з'явиться пульсація: — з хорошим наповненням пульсація відчувається зразу; — зі слабким — за деякий час; — якщо пульсація дуже слабка, пульс ниткоподібний | Забезпечується визначення наповнення |
Закінчення процедури | |
1. Повідомити пацієнту результат дослідження | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
2. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
3. Записати результати обстеження в температурний лист (або план догляду) | Забезпечується документування результатів дослідження пульсу |
Розділ 6. Оцінювання функціонального стану пацієнта
|
|
Вимірювання температури тіла Процедура 6.2.
під пахвою
Оснащення: годинник, максимальний медичний ртутний термометр, ручка, температурний лист, ємкість з дезрозчином.
Етапи | Обґрунтування |
Підготовка до процедури | |
1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури | Забезпечується психологічна підготовка пацієнта до процедури |
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Дотримуються права пацієнта |
3. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури |
4. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
5. Струснути термометр і переконатися, що ртутний стовпчик нижче 35 °С | Забезпечується точність результату вимірювання температури |
6. Оглянути пахвову ділянку, оцінити її стан, за наявності гіперемії вимірювати температуру в цій ділянці не можна | Забезпечується точність і достовірність результату |
Виконання процедури | |
1. Витерти насухо пахвову ділянку пацієнта рушником | Забезпечується точність результату |
2. Помістити резервуар термометра в пахвову ділянку так, щоб він торкався шкіри (пацієнт має притиснути плече до грудної клітки) | Забезпечуються умови для отримання правильного результату |
3. Вийняти термометр із пахвової ділянки через 10 хв і оцінити його показники | Оцінюються отримані дані |
Закінчення процедури | |
1. Повідомити пацієнтові результати термометрії | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
Частина І. Медсестринські процедури з догляду за пацієнтом
|
|
Закінчення процедури 6.2.
Етапи | Обґрунтування |
2. Записати результат термометрії в температурний лист | Забезпечується документування результатів термометрії |
3. Струснути термометр так, щоб ртутний стовпчик опустився в резервуар | Підготовка термометра до наступного вимірювання температури тіла |
4. Помістити термометр у дезінфекційний розчин | Дотримується інфекційна безпека |
5. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
Визначення частоти, глибини, Процедура 6.3.
ритму дихання
Оснащення: годинник чи секундомір, температурний лист, ручка.
Етапи | Обґрунтування |
Підготовка до процедури | |
1. Попередити пацієнта про дослідження пульсу | Виключається можливість керування диханням |
2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Дотримуються права пацієнта |
3. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
Виконання процедури | |
1. Взяти пацієнта за руку так, як для дослідження пульсу, спостерігати за екскурсією грудної клітки і рахувати дихальні рухи за ЗО с, результат помножити на 2 | Визначається число дихальних рухів |
Розділ 6. Оцінювання функціонального стану пацієнта
Закінчення процедури 6.3.
Етапи | Обґрунтування |
2. Якщо не вдається спостерігати екскурсію грудної клітки, продовжуючи тримати руку пацієнта за зап'ясток, покласти руки (свою і пацієнта) на грудну клітку (у жінок) чи надчеревну ділянку (у чоловіків) | Імітація визначення пульсу. Виключається можливість керування диханням |
Закінчення процедури | |
1. Повідомити хворому результат | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
2. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
3. Записати результати у температурний лист | Забезпечується документування результатів дослідження |
Вимірювання артеріального тиску Процедура 6.4.
Оснащення: тонометр, фонендоскоп, температурний лист, ручка.
Етапи | Обґрунтування |
Підготовка до процедури | |
1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Отримайте згоду пацієнта на проведення процедури | Дотримуються права пацієнта |
3. Попередити хворого про майбутню процедуру за 15 хв до її початку | Забезпечується психологічна та емоційна підготовка пацієнта до процедури |
4. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури |
5. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
5 8-519
Частина І. Мед сестринські процедури з догляду за пацієнтом
Продовження процедури 6.4.
Етапи | Обґрунтування |
Виконання процедури | |
1. Накласти манжетку на оголене плече пацієнта на 2—3 см вище від ліктьового згину (одяг не повинен стискати плече вище манжетки); закріпити манжетку так, щоб між нею і плечем проходив лише один палець. Примітка: не слід вимірювати АТ на руці з боку проведеної мастектомії, на слабкій руці після інсульту та на паралізованій руці | Забезпечується достовірність результату Виключається лімфостаз, спричинений внаслідок нагнітання повітря в манжетку та перетискання судин |
2. Запропонувати хворому правильно покласти руку: у розігнутому стані долонею догори (якщо пацієнт сидить, попросити підкласти під лікоть стиснутий кулак кисті вільної руки) | Забезпечується повне розгинання кінцівки |
3. Перевірити положення стрілки манометра відносно нульової відмітки шкали | Перевіряється готовність апарата до роботи |
4. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом | Дотримується інфекційна безпека |
5. Знайти місце пульсації плечової артерії в ділянці ліктьової ямки і притиснути на це місце мембрану фонендоскопа | Забезпечується достовірність результату |
6. Закрити вентиль на груші, повернувши його праворуч, і нагнітати повітря під контролем фонендоскопа доти, доки тиск у манжетці за показниками манометра не перевищить на 20 мм рт.ст. той рівень, за якого зникають тони Короткова | Виключається дискомфорт, пов'язаний з надмірним перетисканням артерії та забезпечується достовірний результат |
Розділ 6. Оцінювання функціонального стану пацієнта
|
|
Продовження процедури 6.4.
Етапи | Обґрунтування |
7. Випустити повітря з манжетки зі швидкістю 2 мм рт.ст. за 1 с, повернувши вентиль. Одночасно фонендоскопом вислуховувати тони на плечовій артерії і слідкувати за показниками шкали манометра | За такої швидкості збільшується достовірність результату |
8. У момент виникнення над плечовою артерією перших звуків (тони Короткова) запам'ятати цифри на шкалі, що відповідають систолічному тиску | Визначається систолічний тиск |
9. Продовжуючи випускати повітря, зафіксувати величину діастолічного тиску, що відповідає послабленню або повному зникненню тонів Короткова | Визначається діастолічний тиск |
10. Оцінити результат, ураховуючи величину окружності плеча. Під час вимірювання на худорлявій руці АТ буде нижчим, на повній — вищим від дійсного. Значення систолічного АТ не потребує корекції з окружністю плеча близько ЗО см, діастолічного з окружністю плеча 15—20 см. 3 окружністю 15—ЗО см рекомендується до показника систолічного тиску додати 15 мм рт.ст., з окружністю 45—50 см відняти від отриманого результату 25 мм рт.ст | 3 урахуванням цих показників забезпечується достовірність результату |
11. Повторити п. 6—11 ще двічі з інтервалом у 2—3 хв | Забезпечується достовірний результат вимірювання артеріального тиску |
Закінчення процедури | |
1. Дані вимірювання округлити до 0 або 5, записати у вигляді дробу (у числівнику систолічний тиск, у знаменнику — діастолічний), наприклад, 120/75 мм рт.ст | Забезпечуються послідовність спостереження і документування результатів вимірювання |
Частина І. Медсестринські процедури з догляду за пацієнтом
|
|
Закінчення процедури 6.4.
Етапи | Обґрунтування |
2. Повідомити пацієнту результати вимірювання | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
3. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом | Дотримується інфекційна безпека |
4. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
5. Задокументувати дані дослідження | Забезпечується документування результатів вимірювання артеріального тиску |
РОЗДІЛ 7 ГОДУВАННЯ ПАЦІЄНТА
Годування пацієнта через Процедура 7.1.