2015-08-21
2422
Оснащення: стерильні система одноразового використання для внутрішньовенного краплинного введення рідини, ватні кульки, серветки, лоток, гумові рукавички, маска, пінцет, водонепроникний фартух. Захисний екран (окуляри); 70 % розчин етилового спирту, гумова подушечка, гумовий джгут, рушник, клейонка, штатив, лоток для використаного матеріалу, ємкість для використаного матеріалу (яка не контактувала з пацієнтом,
Частина II. Мед сестринські маніпуляції та процедури
наприклад, відро з педаллю), тонометр, фонендоскоп, протишоковий набір, аптечка "АНТИСНІД", ємкості з дезрозчинами.
| Етапи | Обгрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Уточнити, чи готовий пацієнт до маніпуляції. Запропонувати хворому в разі потреби звернутися за допомогою до палатної медичної сестри (надати зручного положення: рука має лежати без напруження і не звисати) | Забезпечуються комфортне положення пацієнта і правильне положення руки |
| 2. Вимити руки, обробити їх спиртом. Надіти стерильні гумові рукавички, фартух, маску, окуляри | Дотримується інфекційна безпека |
| Виконання процедури | |
| 1. Під лікоть хворого підкласти тверду гумову подушечку | Забезпечується максимальне розгинання руки у ліктьовому суглобі |
| 2. Накласти на плече, на 5—7 см вище ліктьового суглоба, гумовий джгут (на сорочку, рушник чи серветку) так, щоб вільні кінці були спрямовані вгору | Створюються умови для кращого наповнення вени. Запобігається травматизація шкіри |
| 3. Визначити пульс | Перевірка властивостей |
| 4. Перевірити пульс на променевій артерії (його характеристики не повинні змінитися) | Перевірка правильності накладання джгута |
| 5. Запропонувати пацієнту декілька разів стиснути і розтиснути кулак, обрати наповненішу вену, попросити хворого стиснути кулак | Сприяє кращому наповненню вени |
| 6. Обробити ін'єкційне поле двома ватними кульками, змоченими в спирті | Дотримується інфекційна безпека |
| 7. Обробити спиртом гумові рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
| 8. Зафіксувати вену. Тримаючи голку зрізом догори, паралельно до поверхні шкіри провести венепункцію | Запобігання проколу вени наскрізь |
Розділ 9. Застосування лікарських засобів
|
|
|
Закінчення процедури 9.19.
| Етапи | Обґрунтування |
| 9. 3 появою крові в муфті попросити пацієнта розтиснути кулак, зняти джгут, підкласти серветку. Відрегулювати швидкість інфузії, призначену лікарем, гвинтовим затискачем (40—60 крапель за 1 хв) | Забезпечується відновлення току крові у вені. Забезпечується правильне виконання процедури |
| 10. Зафіксувати голку (по муфті) і частину трубки до шкіри лейкопластирем, накрити місце пункції стерильною серветкою | Запобігання виходу голки із вени |
| 11. Спостерігати за станом пацієнта і роботою системи. 3 погіршенням стану викликати лікаря | Забезпечується своєчасна допомога у разі погіршення стану хворого |
| 12. Коли рівень розчину у флаконі знизиться до зрізу голки, закрити гвинтовий затискач, зняти серветку, лейкопластир. Покласти у лоток | Підготовка до закінчення процедури |
| 13. Прикласти стерильну ватну кульку, змочену спиртом, до місця ін'єкції і швидким рухом вийняти голку на серветку | Дотримується інфекційна безпека |
| 14. Попросити пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі разом з ватною кулькою на 3—5 хв до припинення кровотечі | Запобігання виникненню кровотечі. |
| Закінчення процедури | |
| 1. Поцікавитися у пацієнта його самопочуттям. Рекомендувати не вставати з ліжка впродовж 40—60 хв. Забрати ватну кульку | Профілактика ускладнень |
| 2. Покласти використані ватні кульки, систему в ємкість для дезінфекції | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Зняти і продезінфікувати фартух, маску, окуляри, рукавички. Вимити і висушити руки | Дотримється інфекційна безпека |
| 4. Зробити запис про проведення процедури | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
РОЗДІЛ 10 ЗОНДОВІ ПРОЦЕДУРИ
|
|
|
Уведення шлункового зонда через рот Процедура 10.1.
(поведінка пацієнта адекватна)
Оснащення: стерильний шлунковий зонд, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильний гліцерин або вазелінове масло, лоток, чисті гумові рукавички, водонепроникний фартух.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити хворому проведення і мету процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта |
| 2. Підготувати оснащення (зонд одноразового використання можна тримати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год) | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу |
| 3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
| Виконання процедури | |
| 1. Запропонувати чи допомогти пацієнту сісти на стілець ближче до спинки. Якщо не в змозі сидіти на стільці, процедуру можна виконувати в положенні лежачи на боці. При цьому голову пацієнта варто розташувати низько | Розміщення пацієнта в положенні, зручному для проведення процедури |
| 2. Прикрити груди пацієнта водонепроникним фартухом | Захищається одяг від забруднення. Дотримується інфекційна безпека |
Розділ 10. Зондові процедури
Продовження процедури 10.1.
| Етапи | Обґрунтування |
| 3. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від губ до вушної часточки і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка | Забезпечується правильне введення зонда в шлунок |
| 4. Пояснити хворому, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви на блювання, які можна придушити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонда зубами і висмикувати його | Надається необхідна інформація для успішного проведення процедури і уникнення неприємних відчуттів |
| 5. Стати праворуч від пацієнта. Попросити його відкрити рот, покласти на корінь язика густо змазаний гліцерином чи вазеліновим маслом сліпий кінець зонда. Примітка: у разі неадекватної поведінки пацієнта (якщо зонд уводять для промивання шлунка) слід використовувати засоби фіксації для рук і ніг, голову фіксувати рукою; для утримання рота пацієнта відкритим використовувати роторозширювач | Полегшується проведення процедури |
| 6. Попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів (якщо можливо), під час яких обережно просувати кінець зонда у стравохід | Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриває вхід у стравохід |
| 7. Просувати зонд повільно й рівномірно. Якщо зустрічається перешкода, зупинитись і витягти зонд. Повторити п. 6 | Виключається небезпека введення зонда в трахею |
| 8. Продовжувати введення зонда до потрібної позначки в тому разі, якщо він просувається з невеликим опором | Значний опір під час уведення, блювання, ціаноз, затуманення зонда (якщо зонд прозорий) свідчать про те, що зонд потрапив у трахею |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
|
|
|
Закінчення процедури 10.1.
| Етапи | Обґрунтування |
| 9. Переконатися, що зонд правильно розташувався у шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку. Аспірація великого об'єму рідини також підтверджує правильне положення зонда | Виключається небезпека введення рідини в трахею (під час промивання шлунка, ентерального харчування) |
| 10. Продовжити процедуру, задля якої ввели зонд | Забезпечується проведення процедури |
| Закінчення процедури | |
| 1. Зняти рукавички, вимити та висушити руки після закінчення процедури | Дотримується інфекційна безпека |
| 2. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Уведення назогастрального зонда Процедура 10.2.
(пацієнт може допомагати медсестрі, поведінка адекватна)
Оснащення: стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5 — 0,8 см, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильне вазелінове масло чи гліцерин, лоток, чисті рукавички, гіпоалергенний лейкопластир (1x10 см), затискач, ножиці, заглушка для зонда, безпечна шпилька.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту хід і мету процедури (якщо це можливо), отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта |
Розділ 10. Зондові процедури
|
|
|
Продовження процедури 10.2.
| Етапи | Обґрунтування |
| 2. Підготувати оснащення (зонд тримати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год) | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу |
| 3. Визначити найсприятливіший спосіб уведення зонда: притиснути спочатку одне крило носа і попросити пацієнта дихати, потім повторити ці дії з іншим | Визначення найбільш прохідної половини носа |
| 4. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від кінчика носа до вушної часточки і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка | Забезпечується правильне введення зонда в шлунок |
| Виконання процедури | |
| 1. Допомогти пацієнту набути високого положення Фаулера (див. процедуру 4.31) | Створюється фізіологічне положення під час ковтання |
| 2. Прикрити груди пацієнта рушником | Захищається одяг від забруднення. Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Добре обробити сліпий кінець зонда стерильним вазеліновим маслом чи гліцерином | Полегшується введення зонда. Запобігається травмування слизової оболонки носа і виникнення неприємних відчуттів |
| 5. Попросити хворого трохи закинути голову | Забезпечується швидке введення зонда |
| 6. Увести зонд через нижній носовий хід на відстань 15—18 см | Природні вигини носового ходу полегшують проведення зонда |
| 7. Попросити хворого повернути голову в природне положення | Забезпечується подальше введення зонда |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
і
Продовження процедури 10.2.
| Етапи | Обґрунтування |
| 8. Дати пацієнту склянку з водою і трубочкою для пиття. Попросити пити маленькими ковтками, ковтаючи зонд. Можна додати у воду шматочок льоду | Полегшується проходження зонда через ротову частину глотки. Зменшується тертя об слизову оболонку. Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриваючи вхід у стравохід. Холодна вода зменшує ризик виникнення нудоти |
| 9. Допомагати пацієнту ковтати зонд, м'яко просуваючи його в глотку під час кожного ковтання | Зменшується дискомфорт. Полегшується просування зонда |
| 10. Переконатися, що хворий може чітко говорити і вільно дихати | Забезпечується впевненість, що зонд у стравоході |
| 11. Переконатися в правильному розташуванні зонда в шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку, або приєднати шприц до зонда (при аспірації в зонд повинен надходити вміст шлунка) | Забезпечується проведення процедури. Підтверджується правильне розташування зонда |
| 12. У разі потреби залишити зонд на тривалий час. Пластир розрізати навпіл завдовжки у 5 см. Прикріпити лейкопластир нерозрізаною частиною до спинки носа. Обгорнути кожною розрізаною смужкою лейкопластиру зонд і закріпити смужки хрест-навхрест на спинці носа, уникаючи натискування на крила носа | Виключається зсування зонда |
| 13. Закрити зонд заглушкою (якщо процедура, для якої ввели зонд, виконуватиметься пізніше) і пришпилити до одягу пацієнта (на грудях) | Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями |
| 14. Допомогти пацієнту набути зручного положення | Дотримується правильне положення тіла |
Розділ 10. Зондові процедури
Закінчення процедури 10.2.
| Етапи | Обґрунтування |
| Закінчення процедури | |
| 1.Зняти гумові рукавички, занурити їх у дезінфекційний розчин. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 2. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
| 3. Промивати зонд що 4 год 15 мл ізотонічним розчином натрію хлориду | Забезпечується прохідність зонда |
Промивання шлунка товстим зондом Процедура 10.3.
Оснащення. Система для промивання шлунка: два товсті стерильні шлункові зонди, сполучені скляною трубкою (сліпий кінець одного зонда зрізаний); скляна лійка ємкістю 0,5 — 1 л, рушник, серветки; стерильні пробірки (банки) для промивних вод, посудина з перевареною водою кімнатної температури (10 л), кухоль, посудина для зливання промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух (2 штуки), стерильне вазелінове масло або гліцерин, водонепроникний мішок
| Етапи | Обгрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта | Захищається одяг від забруднення |
| Виконання процедури | |
| 1. Увести товстий шлунковий зонд до встановленої позначки (див. процедуру 10.1) | Забезпечується промивання шлунка |
| 2. Приєднати до зонда лійку, опустити її до рівня шлунка | Запобігається виливання вмісту шлунка |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Продовження процедури 10.3.
| Етапи | Обґрунтування |
| 3. У лійку трохи похилу на рівні шлунка, налити 1 л води | У такому положенні лійки вода не потраплятиме в шлунок |
| 4. Повільно підняти лійку вгору на 1 м. Щойно вода досягне вічка, опустити лійку до рівня колін, не допускаючи виливання води | За законом сполучених посудин, вода надійде в шлунок, а потім знову в лійку |
| 5. Повторити п. 4 двічі і вилити про.-мивні води в підготовлену стерильну посудину (якщо необхідно взяти промивні води на дослідження). Примітка: промивні води беруть на дослідження за призначенням лікаря. У разі підозри на отруєння припікальними отрутами беруть першу порцію промивних вод | Забезпечується інтенсивніше перемішування вмісту шлунка з водою і взяття їх для дослідження |
| 6. Повторювати п. 3, 4, але воду виливати у посудину для зливання промивних вод (використати підготовлені 10 л води) | Забезпечується промивання шлунка |
| Закінчення процедури | |
| 1. Від'єднати і витягти зонд зі шлунка, обгорнувши серветкою | Виключається забруднення одягу і рук |
| 2. Занурити забруднені предмети в посудину з дезінфекційним розчином (якщо використовують дезінфекційні засоби без фіксувальної дії) | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Зняти фартухи, занурити у посудину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Зняти рукавички. Допомогти пацієнту вмитися і набути зручного поло- | Забезпечується відпочинок після проведення процедури |
| 5. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
Розділ 10. Зондові процедури
Закінчення процедури 10.3.
| Етапи | Обґрунтування |
| 6.Написати направлення і відправити пробірки із промивними водами в лабораторію. Решту вод після дезінфекції вилити в каналізацію | Дотримується інфекційна безпека |
| 7.Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Промивання шлунка тонким зондом Процедура 10.4.
Оснащення: тонкий шлунковий зонд, рушник, серветки, стерильна посудина для промивних вод, посудина з перевареною водою кімнатної температури (10 л), посудина для зливу промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух (2 штуки), стерильне вазелінове масло чи гліцерин, шприц Жане ємкістю 0,5 л, водонепроникний мішок.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка процедури | |
| Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта | Захищається одяг від забруднення |
| Виконання процедури | |
| 1.Увести тонкий шлунковий зонд через рот або ніс(див. процедури 10.1,10.2) | Забезпечується промивання шлунка |
| 2.Приєднати до зонда шприц Жане і потягнути поршень трохи на себе. Від'єднати шприц, повернувши поршень у початкове положення | Підтвердженням того, що зонд у шлунку, буде надходження в шприц прозорої рідини |
| 3. Набрати у шприц 0,5 л води. Приєднати до зонда і ввести воду в шлунок | Така кількість води не спричинить неприємного відчуття і буде достатньою для збирання промивних вод |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Продовження процедури 10.4.
| Етапи | Обґрунтування |
| 4. Потягнути поршень шприца на себе, аспіруючи введену воду | Забезпечується видалення вмісту шлунка |
| 5. Повернути поршень у початкове положення, у разі потреби взяти промивні води на дослідження | Забезпечується перемішування вмісту шлунка з водою під час збирання промивних вод |
| 6. Повторити п. 3—5 двічі і вилити промивні води в посудину для промивних вод. Примітка: у разі підозри на отруєння припікальною отрутою цей етап не проводять | Забезпечується інтенсивне перемішування вмісту шлунка з водою |
| 7. Повторити п. 3, 4 | Забезпечується промивання шлунка |
| 8. Від'єднати шприц від зонда і вилити вміст у посудину для промивних вод | Забезпечується послідовність виконання процедури |
| 9. Повторювати п. 3, 4, 8 доти, доки не буде використана вся вода (10 л) для промивання | Важливо видалити не тільки вміст шлунка, а й токсини, що виділяються слизовою оболонкою шлунка |
| 10. Після закінчення процедури від'єднати шприц Жане і вилучити зонд зі шлунка, обгорнувши його серветкою | Виключається забруднення одягу і рук |
| Закінчення процедури | |
| 1. Занурити забруднені предмети в посудину з дезінфекційним розчином (якщо він не має фіксувального ефекту) | Дотримується інфекційна безпека |
| 2. Зняти фартухи, покласти їх у посудину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Зняти рукавички, допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення | Забезпечується необхідний відпочинок після процедури |
Розділ 10. Зондові процедури
Закінчення процедури 10.4.
| Етапи | Обґрунтування |
| 4. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 5. Виписати направлення і відправити посудину з промивними водами в лабораторію. Решту вод вилити в каналізацію після дезінфекції | Дотримується інфекційна безпека |
| 6. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процесів і послідовність медсестринського догляду |
