Закінчення

Проблеми

Мета

Медсестринські втручання

— з 4.00 до 6.00 — положення на лівому
боці;

— з 6.00 до 8.00 — положення Сімса.
3. Щоденно вранці о_______

год обмивати такі ділянки:

4. Перевіряти стан постелі під час зміни положення (що 2 год).

5. Навчити членів родини техніки правиль­ного переміщення хворого.

6. Визначати кількість спожитої їжі (кіль­кість білка не менше ніж 120 г на добу).

7. Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу:

— з 9.00 до 13.00 — 700 мл;

— з 13.00 до 18.00 — 500 мл;

— з 18.00 до 22.00 — 300 мл.

8. Використовувати поролонові прокладки, що зменшують тиск на шкіру.

9. У разі нетримання сечі змінювати під-гузники що 4 год. У разі нетримання калу змінювати підгузники негайно після дефе­кації з подальшою дбайливою гігієнічною процедурою.

10. У результаті посилення болю — кон­сультація лікаря.

11. Заохочувати пацієнта змінювати поло­ження в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосу­вань

Додаток №1 до плану ПП-І

Шкала для оцінювання ризику розвитку пролежнів за Вгагіеп

Сенсорне сприйняття Здатність реа­гувати на дис­комфорт

Повністю обмежене

Відсутня реакція на больові відчуття.

Обмежена чутливість на більшій частині поверхні тіла через непритомість чи серйозні

сенсорні порушення (1 бал)

Значно обмежене

Пацієнт розплющюванням очей чи згинанням кінцівок реагує тільки на больові подраз­ники (але не на вербальні команди). Не може висловити відчуття дискомфорту чи має сен­сорні порушення, які обмежують здатність відчувати біль або дискомфорт більше, ніж на половині тіла (2 бали)

Дещо обмежене

Пацієнт реагує на вербальні (словесні) команди, розплющуючи очі і виконуючи деякі команди, але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потребу у зміні положення тіла. Можуть спостерігатися деякі сенсорні порушення, які обмежують сприйняття больових відчуттів чи дискомфорту в одній чи двох кінцівках (3 бали)

Порушення відсутні

Реагує на вербальні (словесні) команди шляхом їх виконання. Може чітко визначити потреби. Не має сенсорного дефіциту, який зміг би обмежити больові відчуття чи здат­ність реагувати на дискомфорт (4 бали)

о а За

П?: з о "§■

5" в

"О

О її

Вологість Ступінь зво­ложення шкіри

Продовження

Надмірне зволоження

Шкіра майже весь час волога внаслідок потовиділення, нетримання сечі тощо. Вологість відзначається під час кожного переміщення пацієнта. Білизна змінюється кожні 6 год, а в разі потреби — частіше (1 бал)

Часте помірне зволоження

Необхідно змінювати білизну не менше, ніж 2—3 рази на добу (2 бали)

Періодичне зволоження

Шкіра періодично волога, що потребує додаткової зміни білизни, приблизно 1 раз на добу

або в разі потреби (3 бали)

Відсутність зволоження

Шкіра, як правило, суха. Надмірне потовиділення чи нетримання сечі відсутні. Білизна

змінюється через звичайні проміжки часу (4 бали)

Активність Ступінь фізичної активності

Пацієнт прикутий до ліжка (1 бал)

Не ходить, але може сидіти

Здатність ходити значно порушена або відсутня. Потребує допомоги, щоб сісти в крісло

чи інвалідний візок (2 бали)

Періодично ходить

Упродовж дня кілька разів ходить, але на короткі відстані, самостійно або за допомогою.

Загалом проводить день у ліжку або у кріслі (3 бали)

Може ходити

Пацієнт може проходити довільну дистанцію. Ходить щонайменше 1 раз на 2 год (4 бали)

^даои^ї- %*&***

Продовження

Рухомість Здатність змінювати і контролю­вати поло­ження тіла

Повна нерухомість

Без стороньої допомоги абсолютно не може змінити положення тіла (1 бал)

Дуже обмежена

Пацієнт у змозі трохи змінити положення, але не здатний робити це часто чи в повному

обсязі без сторонньої допомоги (2 бали)

Дещо обмежена

Часто, хоч і незначно, змінює положення тіла без сторонньої допомоги, але не здатний

самостійно суттєво змінювати чи підтримувати його (3 бали)

Необмежена

Часто і повністю змінює положення тіла без сторонньої допомоги (4 бали)

-з

Харчування Модель спо­живання їжі

Неадекватне, дуже погане

Ніколи не з'їдає більше ніж 1/3 запропонованої порції. Споживає незначну кількість білка на добу. П'є мало рідини. Не отримує рідких харчових добавок або не отримує нічого через рот. Підтримується чистими рідинами або внутрішньовенними вливаннями понад 5 діб (1 бал)

Не зовсім неадекватне

Рідко з'їдає порцію повністю, зазвичай близько половини запропонованої. Кількість білка недостатня. Уживає інколи рідкі дієтичні добавки чи отримує менше за оптимальну кількість рідини або харчується через зонд (2 бали)

Адекватне

З'їдає більше ніж половину запропонованої порції. Споживає помірну кількість білка 1—2 рази за добу. Періодично відмовляється від їжі. Часто споживає харчові добавки або харчу­ється через зонд чи повністю парентально, що задовольняє основні харчові потреби (3 бали)

Відмінне

З'їдає майже все. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай споживає достатню кількість

білків. Часто їсть у проміжках між годуваннями. Не потребує харчових добавок (4 бали)

Закінчення

Тертя і наму­лювання

Наявна проблема

Потребує максимальної допомоги під час переміщення. Піднятися без ковзання по простирадлу не в змозі. Часто сповзає донизу на ліжку або кріслі. Потребує частого переміщення з макси­мальною допомогою. Спазм м'язів, контрактури, сковзання призводять до майже постійного тертя (1 бал)

Потенційна проблема

Рухатися самостійно важко, потребує мінімальної допомоги. Під час руху шкіра, треться об простирадло або крісло. Пацієнт в змозі підтримувати відносно правильне положення в ліжку або кріслі, але періодично сповзає донизу (2 бали)

Відсутність явних проблем

Самостійно рухається у ліжку або кріслі, м'язи достатньо міцні для того, щоб піднятися

без сторонньої допомоги. Постійно підтримує правильне положення (3 бали)

ризик малий, 13—14 балів — ризик помірний,

У сумі 16 балів — ризик мінімальний, 15 балів -12 балів чи менше — ризик високий.

А

«н

а

О

З

<ь

■§ З в

о а

з а

Сі)

•в

о

N

О О)

о

N

О)

Розділ 13. План профілактики пролежнів

Додаток №2 до плану ПП-І

Шкала для оцінювання ризику розвитку пролежнів за ЇЧогІоп

Фізичний стан	Психічний стан	Активпість	Рухомість	Нетри­мання
Добрий (4 бали)	Адекватний (4 бали)	Ходить (4 бали)	Повна (4 бали)	Немає (4 бали)
Середньої важкості (3 бали)	Апатичний (3 бали)	Потрібна допомога під час ходьби (3 бали)	Обмежена (3 бали)	Періодичне (3 бали)
Важкий (2 бали)	Розгублений (2 бали)	Не ходить, але може сидіти (2 бали)	Дуже обмежена (2 бали)	Постійне (сечі) (2 бали)
Дуже важкий (1бал)	Ступор (1бал)	Лежачий (1 бал)	Нерухомий (1бал)	Постійне (сечі, калу) (1 бал)

Сума балів 14 і менше — пацієнт портапляє в зону ризику, а якщо сума балів менша ніж 12, — у зону особливо високого ризику.

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Протокол до стандартного плану догляду в разі ризику розвитку пролежнів ПП-І

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата	Години	Оцінка	Коментарі	Підпис

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри_______________

РОЗДІЛ 14 СТАНДАРТИ ДОГЛЯДУ

СД-І. Стандартний план догляду за наявності болю (у дорослого пацієнта)

Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану догляду СД-І.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
(н)* Біль	Пацієнт не відчу­ватиме болю	1.Невербально оцінити інтенсивність болю, використовувати лінійки болю, шкалу для оцінювання (зазначити, за якою шкалою оцінювали інтенсивність болю). 2. Зазначити, хто провів оцінювання болю (медсестра, пацієнт). Оцінити інтенсивність болю, спостерігаючи за поведінкою пацієнта (вербальною і невербальною). 3. Давати (вводити) анальгетики відповідно до призначень лікаря і оцінювати ефектив­ ність цих препаратів (див. додаток №3 до плану СД-І), консультуючись з лікарем у разі неадекватної аналгезії. 4. Допомогти пацієнту набути положення, в якому біль зменшується. 5. Пояснювати хворому, які процедури про­ водяться, дати змогу запитувати про будь-що і висловлювати свої страхи і побоювання. 6. Використовувати процедури з розсла­ блення для послаблення болю

* (н) — наявна проблема пацієнта.

Частина III. Стандартизовані плани медсестпринського догляду

Протокол проведення первинного і поточного оцінювання до плану СД-І

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану

Час закінчення реалізації плану

Дата	Час	Оцінка болю за шкалою	Таму­вання болю	Ступінь посла­блення болю	Комен­тарі	Підпис

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________.

Розділ 14. Стандарти догляду

Додаток №1 до плану СД-І

Лінійка зі шкалою для визначення інтенсивності болю

1. Найпростіша описувальна шкала інтенсивності болю

Відсут- Середній Біль, Сильний Дуже Нестерп-

ність болю біль що можна біль сильний ний біль

терпіти біль

2. Цифрова шкала інтенсивності болю від 1 до 10

10 її І2 ІЗ 14 1516 17 І819 І10

Відсутність болю

Біль, що можна терпіти

Нестерпний біль

3. Візуально-аналогова шкала

Щ_

л.

ж

Відсутністю болю

ІНестерпний біль

У разі визначення болю за графічною шкалою рекомендується використати

базову лінію в 10 см.

Базова лінія в 10 см рекомендується також для візуально-аналогової шкали.

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Додаток №2 до плану СД-І

Шкала для оцінювання визначення болю пацієнтом

Характеристикаболю	Цифри, що	Слова, які
	відповідають сту­пеню важкості болю	характеризують біль
Важкий нестерпний біль		Знищувальний
(неконтрольований)		Стисний
		Пронизливий
Дуже сильний біль, який		Прострільний
не дає змогу виконувати		Різкий
звичайні функції		Пекучий
		Відчуття як при елек­тричному шоку Пульсівний Судомний
Помірний біль		Спазматичний
		Тупий Роздиральний
Легкий біль		Відчуття розчав-лення великим тяга­рем
		Відчуття напруження Відчуття диском­форту
		Відчуття неспокою
Відсутність болю		—

Примітка: обирати слово (слова), відповідне до інтенсивності болю з цифрою на прямій лінії, що вкаже на ступінь його важкості. Провести стрілку від цього слова до цифри.

Розділ 14. Стандарти догляду

Додаток №3 до плану СД-І

Шкала для вербальної і невербальної оцінки послаблення болю

1. Шкала оцінки болю (вербальна):

0 — біль відсутній у стані спокою і під час руху;

1 — біль відсутній у стані спокою, легкий біль під час руху;

2 — легкий біль у стані спокою, помірний біль під час руху;

3 — помірний біль у стані спокою, сильний біль під час руху;

4 — сильний біль у стані спокою і під час руху.

2. Шкала для характеристики послаблення болю:

0 — біль повністю зник;

1 — біль майже зник;

2 — біль значно зменшився;

3 — біль трохи зменшився;

4 — немає помітного зменшення болю.

3. Шкала заспокоєння:

0 — заспокоєння відсутнє;

1 — слабке заспокоєння, дрімотний стан, швидке (легке) про-

будження;

2 — помірне заспокоєння, звичайно дрімотний стан, швидке

(легке) пробудження;

3 — сильне заспокоєння, снодійний ефект, пацієнта важко збу-

дити;

4 — пацієнт у стані сну, пацієнта дуже важко або неможливо

збудити.

Частина III. Стандартизовані плани медсестрипського догляду

СД-ІІ. Стандартний план догляду в разі ризику зневоднення

Результати догляду зареєструвати в протоколі до СД-ІІ.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
(п)* Зневод­нення	1. У пацієнта підтримувати­ меться адек­ ватний об'єм рідини, про що свідчитимуть нормальні показники гемодинаміки (артеріальний тиск, пульс). 2. Кількість уведеної рідини відпо­ відатиме кіль­ кості виділеної	1. Підтримувати споживання рідини через рот відповідно до рекомендації лікаря. 2. Контролювати і документувати кількість уведеної рідини. 3. Контролювати і документувати вид і кількість втраченої рідини. 4. Контролювати показники гемоди­ наміки (артеріальний тиск, пульс) кожні 2—4 год або частіше, якщо вони нестабільні. 5. Дати змогу пацієнтові здійсню­ вати гігієнічний догляд за ротовою порожниною. 6. Стежити за станом шкіри (колір, вологість, тургор). Забезпечувати належний догляд за шкірою. 7. Щоденно зважувати пацієнта і вимірювати окружність його живота. 8. Розповісти пацієнту про показ­ ники, симптоми зневоднення і заходи запобігання

Розділ 14. Стандарти догляду

Протокол проведення первинного і'поточного оцінювання до плану СД-ІІ

Відділення____________________________

Палата ____________________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта ____________________________

Лікарський діагноз ____________________________

Час початку реалізації плану ____________________________

Час закінчення реалізації плану____________________________

Ризик зневоднення внаслідок_____________________________

Обов'язкова кількість

уведеної рідини ____________________ л на добу

Дата	Кількість уведеної (випитої) рідини (за год)	Кількість виділеної сечі (за год)	Водний баланс	Комен­тарі	Підпис
	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —
	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —
	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —
	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —
	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —

9 8-519

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Закінчення

Дата	Кількість уведеної (випитої) рідини (за год)	Кількість виділеної сечі (за год)	Водний баланс	Комен­тарі	Підпис
	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —
	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —	8.00—13.00 — 13.00—18.00 — 18.00—20.00 — 20.00—8.00 —

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

СД-ІІІ. Стандартний план догляду пацієнта зі зменшеною рухомістю (нерухомого)

Результати зареєструвати в протоколі до плану СД-ІІІ.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
1.(п) Ризик розвитку про­лежнів	Пролежнів не буде	Див. стандартний план профілак­тики пролежнів ПП-І
2. (п) Ризик контрактури суглобів і гіпотрофії м'язів	1. Контрактури суглобів не буде. 2. М'язовий тонус не зни­ зиться	1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів. 2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір. 3. Заохочувати (допомагати) збіль­ шувати амплітуду рухів. 4. Пояснювати важливість відпо­ відних рухів.

Розділ 14. Стандарти догляду

Продовження

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
		5. Використовувати опору для ніг, щоб запобігти провисанню стоп. 6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні. 7. Пояснити причини появи туго- рухливості суглобів і контрактур, а також розповісти про профілак­ тику їх виникнення. 8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієн­ том і переміщенні пацієнта
3. (п) Ризик перелому при остеопорозі	Переломів не буде	Домагатися максимального вирів­нювання кінцівок під час перемі­щення пацієнта
4. (п) Ризик тромбоут­ворення в периферійних венах	1. Ознак тром­ бозу периферій­ них вен не буде. 2. Легеневої емболії не буде	Бинтувати нижні кінцівки елас­тичними бинтами (або надягати еластичні панчохи)
5. (п) Змінив роботі серця і судин уна­слідок зміни положення пацієнта	1. Ортостатич- ної гіпотензії не буде. 2. Пацієнт зна­ тиме про мож­ ливі наслідки ліжкового режиму і дотри­ муватиметься плану. 3. Ефект Валь- сальви (запамо­ рочення) про­ являтиметься меншою мірою	1. Навчити пацієнта техніки актив­ них і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних із напруженням окремих груп м'язів. 2. Заохочувати самодогляд. 3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення. 4. Змінювати положення від гори­ зонтального до майже вертикаль­ ного, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі.

Частина III. Стандартизовані плани медсестпринського догляду

Продовження

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
		5. Навчити пацієнта переміщува­ тися на видиху і не затримувати дихання. 6. Не допускати виникнення закре­ пів. 7. Запобігати перевтомі пацієнта
6. (п) Погір­шення виді­лення мокро­тиння	Мокротиння виділятиметься в достатній кількості	1. Заохочувати положення паці­ єнта на боці (якщо немає протипо­ казань). 2. Перевіряти наявність ознак метеоризму. 3. Забезпечити регулярне випо­ рожнення кишок і сечового міхура пацієнта. 4. Заохочувати перевертання і гли­ боке дихання щогодини. 5. Заохочувати споживання вели­ кої кількості рідини (запобігати зневодненню). 6. Застосовувати постуральний дре­ наж з вібраційним масажем. 7. Проводити термометрію двічі на Добу. 8. Провітрювати палату (залежно від пори року). 9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів. 10. Проводити дихальну гімнас­ тику (за погодженням з лікарем)
7. (п) Відсут­ність апетиту. (п)Закреп. (п) Метеоризм	1. Пацієнт отри­ муватиме необ­ хідну кількість їжі в добовому раціоні. 2. Добовий раціон матиме не менше ніж 120 г білка і	1. Забезпечити меню, що подоба­ ється пацієнтові, у межах призна­ ченої дієти. 2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка, невеликими порці­ ями і часто. 3. За змоги щоденно зважувати пацієнта (контроль втрати/збіль­ шення маси тіла).

Розділ 14. Стандарти догляду

Продовження

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
	достатню кіль­кість клітко­вини. 3. Дефекація регулярно 1 раз на добу. 4. Здуття живота не буде	4. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м'язів живота. 5. Досягти регулярного (щоден­ ного) звільнення кишок. 6. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини. 7. Запобігати зневодненню. 8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму. 9. Консультуватися з лікарем і дієтологом (у разі потреби)
8. (п) Пору­шення сечо­виділення, (п) Утворення каменів у нирках, (п) Ризик інфекції сечо­вих шляхів	1. Виділення сечі буде від­ новлено (ЗО мл/ год). 2. Інфекції сечо­ вих шляхів не буде	1. Заохочувати часте перевертання. 2. Піднімати пацієнта якомога час­ тіше (кожні 2 год). 3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає проти­ показань). 4. Забезпечити дієту з низьким вміс­ том кальцію та соками, які підви­ щують кислотність сечі (для запобі­ гання виникненню кальцієвих каме­ нів). У разі потреби — консультація дієтолога. 5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів. 6. У разі порушення відтоку сечі — консультація лікаря. 7. Спостерігати за кольором, прозо­ рістю і запахом сечі. 8. Термометрія — вранці й увечері. 9. Вимірювати щоденний діурез

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Закінчення

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
9. (п) Дезорі­єнтація, (п) Дезадап­тація	1. Пацієнт збе­ рігатиме орієн­ тацію. 2. Психоло­ гічна адаптація буде адекватна	1. Попросити рідних і близьких частіше відвідувати хворого. 2. Максимально заохочувати само- догляд. 3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування. 4. Забезпечити пацієнта окуля­ рами, слуховим апаратом тощо (у разі потреби). 5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та місці. 6. Забезпечити адекватне довко­ лишнє середовище. 7. Залучати пацієнта до процесу лікування і догляду. 8. Заохочувати спілкування паці­ єнта з родиною, друзями. 9. Обговорювати з пацієнтом про­ блеми, які потребують психоло­ гічної адаптації (у разі потреби — консультація психолога)

Розділ 14. Стандарти догляду

Протокол до плану догляду пацієнта зі зменшеною рухомістю (нерухомого) СД-ІІІ

Відділення_________________________

Палата ________________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта ________________________

Лікарський діагноз _________________________

Час початку реалізації плану ________________________

Час закінчення реалізації плану________________________

Потенційна проблема	Дата
1.Пролежні: немає; є
2. Пролежень (зазначити ділянку): без змін; збільшився; зменшився; став глибшим; епітелізується
3. Об'єм рухливості в суглобі (суглобах): збільшився; без змін; зменшився
4. Ефект Вальсальви: виявляється; не виявляється
5. Ознаки гіпоксії: немає; є
6. Кількість їжі, спожитої пацієнтом, У%: 1-й сніданок; 2-й сніданок; обід; вечеря
7. Маса тіла

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Закінчення

Потенційна проблема	Дата
8. Випито рідини за добу
9. Температура тіла: ранок/вечір
10. Випорожнення
11. Метеоризм: немає; є
12. Сечовиділення: кратність/кількість за добу
13. Ознаки інфекції сечових шляхів: немає; є
14. Орієнтація: збережена; порушена
15. Адаптація: збережена; порушена
16. Інші зауваження та коментарі
Підпис медсестри

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

Розділ 14. Стандарти догляду

СД-ІУ. Стандартний план догляду та лікування пролежнів

Результати зареєструвати в протоколі до плану СД-ІУ.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
1. (п) Ризик розвитку пролежнів	Пролежнів не буде	Див. стандартний план профілактики пролежнів ПП-І
2. (^Про­лежні	Пролежні загоювати­муться	I ступінь важкості: — біооклюзивні пов'язки (за призна­ ченням лікаря). II ступінь важкості: — перед обробленням пролежнів дезо­ дорування рани за допомогою сер­ веток з активованим вугіллям; — промивання пролежня великою кількістю фізіологічного розчину або стерильної дистильованої води. III та IV ступені важкості: — лікування хірургічне — вилучення змертвілих тканин; — для вилучення некротичної відша­ рованої маси — ферментні препа­ рати (за призначенням лікаря); — лікарські препарати внутрішньом'язово, внутрішньо­ венно або місцево для поліпшення, обмінних процесів і прискорення регенерації тканин; — пов'язка на рану (для запобігання інфікуванню)
3.(н)Біль у ділянці пролежня, що пору­шує сон і настрій	Пацієнт під­твердить, що він не відчуває болю	Оцінити біль і ефективність знеболювання за шкалою
Якщо знеболювання не дає ефекту, проконсультуватися з лікарем

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Закінчення

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
4. (н) Неприєм­ний запах від пролеж­нів, який спричинює дискомфорт	Пацієнт та оточуючі не відчуватимуть неприємного запаху та пов'язаного з ним диском­форту	Дезодорування приміщення за допо­могою дезодоранту. Повітряні фільтри для очищення пові­тря
5. (н) При­гнічений настрій у зв'язку з тривалим лікуванням пролежнів	Пригніченого настрою у пацієнта не буде	Психологічна підтримка хворого і його близьких за наявності емоційних реакцій, пов'язаних із тривалим ліку­ванням пролежнів

Розділ 14. Стандарти догляду

Протокол проведення первинного і поточного оцінювання до плану СД-ІУ

Відділення ____________________

Палата ____________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта ____________________

Лікарський діагноз ____________________

Час початку реалізації плану
Час закінчення реалізації плану_____________________

Дата	Оцінка	Коментарі	Підпис

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду