Лист медсестринського оцінювання ступеня важкості пролежнів

Відділення

Палата

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта

Дані оцінювання ступеня важкості пролежнів	Ступінь важкості пролежнів
Попереднє оцінювання: розмір, ступінь, колір, місце розта­шування Дата Підпис	Ступінь І.Шкіра не ушкоджена. Стійка гіпере­мія, що не зникає після припинення тиску. Ступінь II.Поверхневе (неглибоке) порушення цілісності шкіри з поширенням на підшкірну жирову клітковину. Стійка гіперемія. Відшару­вання епідермісу. Ступінь III.Руйнування шкіри аж до м'язового шару з проникненням у м'язи. Пролежень виглядає як рана. Можуть бути рідкі виділення з рани. СтупіньIV. Ураження всіх м'яких тканин аж до кістки
Мета догляду: створити оптимальні умови для загоєння Інструмент (матеріал), спеціальні засоби: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Узгоджено з лікарем Лікар (підпис)

Розділ 14. Стандарти догляду

СД-У. Стандартний план догляду під час зміненого харчування

Результати зареєструвати в протоколі до плану СД-У.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
1.(н) Паці­єнт потребує обмеження в харчу­ванні через рот	Пацієнт отримува­тиме адек­ватну кіль­кість їжі	У разі потреби обмеження харчування: — консультація дієтсестри (лікаря- дієтолога) щодо режиму харчування, визначення енергетичної цінності, меню; — визначити кількість спожитої їжі; — підтримувати обмеження в їжі впро­ довж призначеного періоду; — у разі зміни стану пацієнта — по­ вторна консультація дієтсестри (лікаря-дієтолога)
2. (н) Паці­єнту необ­хідне поси­лене (або адекватне) харчування після пере­несеної опе­рації	Пацієнт отримува­тиме поси­лене харчу­вання	У разі потреби посиленого харчування: — консультація дієтсестри (лікаря- дієтолога) щодо режиму харчування, визначення енергетичної цінності, меню; — уточнити смакові вподобання паці­ єнта; — визначити кількість спожитої їжі; — підтримувати посилене харчування впродовж призначеного періоду; — у разі зміни стану пацієнта — по­ вторна консультація дієтсестри (лікаря-дієтолога)

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Протокол до плану догляду в разі незадоволення потреб в адекватному харчуванні СД-У

Відділення __________________________

Палата _________________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта __________________________

Лікарський діагноз __________________________

Час початку реалізації плану __________________________

Час закінчення реалізації плану__________________________

Потенційна проблема	Дата
1.Харчування: парентеральне; через зонд; через рот
2. Кількість спожитої їжі у %: 1-й сніданок; 2-й сніданок; обід; вечеря
3. Маса тіла
Підпис медсестри

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

Розділ 14. Стандарти догляду

СД-УІ. Стандартний план догляду в разі порушення функції кишок

Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану СД-УІ.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
(н) Порушення випорожнення	Випорожнення буде звичайним для пацієнта	1.Щоденно разом із пацієнтом вести реєстрацію даних про випорожнення кишок. 2. Стежити за перистальтикою кишок і метеоризмом. 3. Рекомендувати пацієнтові якомога більше пити і якомога більше рухатися. 4. Якщо у пацієнта закреп, рекомендувати дієту, що міс­ тить достатню кількість кліт­ ковини. 5. Якщо у пацієнта пронос, фіксувати частоту і характер випорожнень, а також реко­ мендувати дієту, що не містить клітковини. 6. Інформувати лікаря про характер випорожнень паці­ єнта. 7. Консультація дієтолога (у разі потреби)

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Протокол до плану догляду в разі порушення функції кишок СД-УІ

Відділення ____________________

Палата ____________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта _____________________

Лікарський діагноз _____________________

Час початку реалізації плану _____________________

Час закінчення реалізації плану_____________________

Дата	Оцінка	Коментарі	Підпис

Підсумкове оцінювання якості медсестрииських втручань
Підпис медсестри___________

Розділ 14. Стандарти догляду

СД-УІІ. Стандартний план догляду в разі ризику внутрішньолікарняного інфікування сечових шляхів у пацієнта з постійним катетером

Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану СД-УІІ.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
(п) Ризик	Внутрішньо-	1. Уводити катетер, суворо дотриму-
внутрішньо-	лікарняного	ючись правил асептики, атравматич-
лікарняного	інфікування	ними методами.
інфікування	сечових	2. Надійно закріпити катетер, щоб
сечових	ШЛЯХІВ	уникнути випадання його із сечів-
ШЛЯХІВ	не буде	ника. 3. Тримати катетер стільки, скільки потрібно. 4. За можливості використовувати зовнішній катетер. 5. Мити руки перед будь-якою проце­ дурою з катетером чи сечоприймачем і після неї. 6. Слідкувати, щоб система катетер — сечоприймач була замкнутою, роз'єднувати систему лише тоді, коли виникає потреба промити катетер. 7. Промивати катетер лише в разі підозри на закупорювання. 8. Підчас промивання катетера дотримуватись усіх правил асептики. 9. У разі потреби взяти пробу сечі для аналізу: продезінфікувати вільний кінець катетера або відвід антисеп­ тичним засобом, аспірувати сечу за допомогою стерильного шприца. 10. Обережно від'єднати сечо­ приймач, уникаючи забруднення з'єднувальної трубки.

10 8-519

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Закінчення

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
		11. Підтримувати постійний відтік сечі. 12. Розмістити посудину для сечі нижче від рівня сечового міхура. 13. Не перетискати катетер. 14. Здійснювати догляд за катетером (див. процедуру 12.4)

Протокол до плану догляду в разі ризику

внутрішньо лікарняного інфікування сечових шляхів

у пацієнта з постійним катетером СД-УІІ

Відділення ____________________________

Палата ___________________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта ____________________________

Лікарський діагноз ____________________________

Час початку реалізації плану ____________________________

Час закінчення реалізації плану____________________________

Локалізація болю ____________________________

Дата	Оцінка	Коментарі	Підпис

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

Розділ 14. Стандарти догляду

СД-УІІІ. Стандартний план догляду

в разі незадоволення потреб в особистій гігієні, одяганні

Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану СД-УІІІ.

Проблеми	Мета	........ ' Медсестринські втручання
1.(н) Паці­єнт неспро­можний самостійно підтри­мувати особисту гігієну. 2.(н) Пацієнт неспро­можний самостійно одягатися	1. Пацієнт самостійно підтри­ муватиме особисту гігієну. 2. Пацієнт самостійно одягати­ меться	1. Оцінити спроможність пацієнта само­ стійно виконувати гігієнічні процедури, а також самостійно одягатися. 2. Показати пацієнту місце, де він може прийняти душ, щойно відчує, що в змозі це зробити. 3. Запропонувати пацієнту допомогу в проведенні гігієнічних процедур і під час одягання, якщо потрібно. 4. Заохочувати пацієнта бути якомога незалежнішим. 5. Спланувати разом з пацієнтом мету виконання самостійно гігієнічних про­ цедур, одягання. Досягнуті результати щоденно реєструвати в протоколі. 6. Рекомендувати родичам приносити в лікарню особисті предмети гігієни, туа­ лету і одяг пацієнта, щоб мав змогу прояв­ ляти індивідуальність і зберігати гідність. 7. Створити умови, щоб пацієнт міг самостійно підтримувати гігієну ротової порожнини, волосся, очей і тіла. Нада­ вати допомогу в разі потреби

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Протокол до плану догляду в разі незадоволення потреб в особистій гігієні, одяганні СД-УІІІ

Відділення _________________________

Палата _________________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта _________________________

Лікарський діагноз _________________________

Час початку реалізації плану _________________________

Час закінчення реалізації плану_________________________

Дата	Оцінка	Коментарі	Підпис

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

СД-ІХ. Стандартний план догляду пацієнта з гарячкою

Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану СД-ІХ.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
1.(н) Озноб	У пацієнта не буде ознобу	1. Вимірювати температуру тіла. 2. Допомогти пацієнту зручно лягти, тепло вкритися, дати гарячий напій

Розділ 14. Стандарти догляду

Продовження

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
2. (^Тем-	1.Тем-	1.Вимірювати температуру тіла через
пература	пература	(часові інтервали визначаються ліка-
тіла вища	знижува-	рем) і реєструвати результати.
за 37,5°С	тиметься. 2. Не буде зневод­нення.	2. Рекомендувати бавовняну постільну білизну і одяг. 3. Рекомендувати обмеження фізичної
	3. Не буде	активності (режим активності, за призна-
	зниження	ченням лікаря).
	маси тіла	4. Рекомендувати (здійснювати) всі проце-
	(якщо	дури, що збільшують тепловіддачу (міхур
	гарячка	з льодом, холодний компрес, вентилятор
	триває	тощо).
	декілька днів)	5. Рекомендувати (у разі потреби — забез-
	печити) пити до 2 л рідини на добу (за
		відсутності протипоказань, які визначає лікар), зазначити точну кількість випитої рідини по годинах упродовж доби. 6. Рекомендувати адекватну кількість їжі (в разі потреби — годування і визначення кількості спожитої їжі). 7. Визначати масу тіла (у разі тривалої гарячки). 8. У разі потреби надавати допомогу в осо­ бистій гігієні. 9. Контролювати кількість сечі. 10. Контролювати режим дефекації. 11. Уводити лікарські засоби за призначен­ ням лікаря. 12. Консультація лікаря у разі будь-якого погіршення стану і самопочуття хворого

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

Закінчення

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
З.(н) Слабкість, потовиді­лення	Не буде усклад­нень, пов'язаних із кри­тичним зниженням темпера­тури (слаб­кості, пото­виділення)	1. Вимірювати температуру тіла. 2. Консультація лікаря. 3. Надати пацієнтові положення лежачи на спині. 4. Контролювати гемодинамічні показники (пульс, АТ). 5. Контролювати стан шкіри (вологість, колір). 6. Пояснити хворому обов'язковість усіх заходів, що проводяться. 7. Дати змогу пацієнту ставити будь-які запитання щодо зміни його стану. 8. Виконати процедури, які забезпечують зберігання тепла (вкривання, тепле пиття). 9. Уведення лікарських засобів, призначе­ них лікарем. 10. Допомога у здійсненні особистої гігієни після поліпшення самопочуття

Розділ 14. Стандарти догляду

Протокол до плану догляду пацієнта з гарячкою СД-ІХ

Відділення____________________

Палата____________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта ____________________

Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану ____________________

Час закінчення реалізації плану____________________

	Дата
1. Температура тіла: зранку; ввечері
2. Кількість випитої рідини: ранок; день; вечір
3. Випорожнення
4. Кількість сечі за добу
5. Кількість спожитої їжі: 1-й сніданок; 2-й сніданок; обід; вечеря
6. Режим активності
7. Маса тіла
8. Чи потрібна допомога в самодогляді: так; ні
Підпис медсестри

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

СД-Х. Стандартний план догляду в разі порушення сну через відчуття тривоги (неспокою)

Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану СД-Х.

Проблеми	Мета	Медсестринські втручання
(н) Порушення сну через тривожний стан пацієнта, пов'язаний з його перебуван­ням у лікарні	Тривоги не буде, сон покра­щиться	1. Заохочувати пацієнта виявляти свої почуття під час прибуття до лікарні або впродовж усього періоду його перебування в лікарні. Провести пер­ винне медсестринське оцінювання якості сну і звичайного рівня тривож­ ності пацієнта. 2. Бути готовою вислухати пацієнта і дати йому пораду, а також надавати психологічну підтримку. 3. Намагатися забезпечити пацієнту спокійні, комфортні довколишні умови, керуючись його індивідуаль­ ними особливостями і проханнями. 4. Відповідно до призначень давати снодійні або знеболювальні препарати (снодійні за 15 хв після знеболюваль­ них). Спостерігати за ефективністю цих препаратів. 5. Переконатися, що хворий добре усвідомлює важливість сну для свого найшвидшого одужання

Розділ 14. Стандарти догляду

Протокол до плану догляду в разі порушення сну через відчуття тривоги (неспокою) СД-Х

Відділення __________________________

Палата _________________________

Прізвище, ім'я,

по батькові пацієнта__________________________

Лікарський діагноз __________________________

Час початку реалізації плану __________________________

Час закінчення реалізації плану__________________________

Дата	Мета	Оцінка	Коментарі	Підпис

Підсумкове оцінювання якості медсестринських втручань
Підпис медсестри___________

Частина III. Стандартизовані плани медсестринського догляду

СД-ХІ. Стандартний план догляду пацієнта, в якого виникають нудота і блювання

Результати догляду зареєструвати в протоколі до плану СД-ХІ.