2015-08-21
658
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
| 2. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури |
| 3. Запропонувати пацієнту правильно і зручно сісти: щільно притулитися до спинки стільця і трохи нахилити голову вперед | Забезпечується безперешкодне введення зонда в ротову частину глотки |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Продовження процедури 10.5.
| Етапи | Обґрунтування |
| 4. Покласти рушник на груди і шию пацієнта | Виключається забруднення одягу |
| 5. Визначити відстань, на яку пацієнт має проковтнути зонд (від зросту в см відняти 100) | Необхідна умова потрапляння зонда в шлунок |
| 6. Надіти рукавички, відкрити пакет, вийняти з нього зонд (зонд до введення має бути в морозильнику впродовж 1,5 год). Взяти правою рукою на відстані 10—15 см від сліпого кінця, а лівою підтримувати вільний кінець | Зменшується блювотний рефлекс. Полегшується проведення процедури |
| Виконання процедури | |
| 1. Запропонувати пацієнту відкрити рот, покласти сліпий кінець зонда на корінь язика, а потім проштовхнути його глибше в глотку. Пацієнт робить активні ковтальні рухи за командою медсестри. Слину витирати серветкою. Примітка: якщо пацієнт закашлявся, вийняти зонд | Забезпечується просування зонда в шлунок до потрібної позначки при кожному ковтальному русі (безладні ковтальні рухи призводять до регургітації зонда). Слина в'язка, її важко спльовувати |
| 2. Далі процедуру проводять різними методами. Метод Лепорського: а) впродовж 5 хв вилучати вміст шлунка (І порція); б) ввести через зонд 200 мл підігрітого до 38 °С ентерального подразника (5 % алкоголь, м'ясний бульйон); в) за 10 хв вилучити 20 мл (II порція); г) за 15 хв вилучити весь залишок пробного сніданку (III порція); ґ) протягом 1 год вилучати шлунковий вміст (4 наступні порції), змінюючи пробірки що 15 хв. Метод Веретенова, Новикова, М'ясоєдова: а) вилучити шлунковий вміст натще 1 (І порція); | Забезпечується отримання різних фракцій шлункового соку Забезпечуються достовірніші результати визначення секреції шлунка. Парентеральний подразник шлункової секреції вводять із розрахунку: 0,1 % розчин гістаміну — 0,08 мг на 10 кг маси тіла, однак максимальна кількість не має перевищувати 0,5 мл; 0,025 % пентагастрину — 0,1 мл на кг маси тіла. |
Розділ 10. Зондові процедури
|
|
|
Продовження процедури 10.5.
| Етапи | Обґрунтування |
| б) протягом 1 год вилучати вміст | |
| шлунка, змінюючи пробірки що 15 хв | |
| (II, III, IV, V порції); | |
| в) увести через зонд ентеральний | |
| подразник, підігрітий до 38°С; | |
| г) подальше вилучення шлункового | |
| вмісту проводити за методом Лепор- | |
| ського (див. в, г, ґ). | |
| 3 використанням парентерального | |
| подразника: | |
| а) вилучити шлунковий вміст натще | |
| (І порція); | |
| б) вилучити II, III, IV, V порції | |
| базальної секреції впродовж 1 год що | |
| 15 хв; | |
| в) ввести підшкірно подразник (гіста- | |
| мін чи пентагастрин); | |
| г) проводити подальше вилучення | |
| шлункового вмісту за 20—ЗО хв. | |
| Впрдовж 1 год що 15 хв (VI, VII, VIII, | |
| IX порції — стимульована секреція). | |
| Примітка: | |
| — при застосуванні гістаміну | Запобігання побічній дії гіс- |
| за 20—ЗО хв перед його введенням | таміну (тахікардія, запаморо- |
| увести 1 мл 1 % розчину димедролу | чення, гіперемія шкіри). |
| (тобто після III порції базальної | |
| секреції); | Забезпечується скорочення три- |
| — гістамін/пентагастрин увести | валості процедури і дискомфорт |
| після вилучення IV порції базальної | пацієнта |
| секреції, а через 15 хв після V порції | |
| протягом 1 год вилучити 4 порції | |
| стимульованої секреції що 15 хв | |
| Закінчення пре | цедури |
| 1. Вийняти зонд повільними посту- | Забезпечується механічне |
| повими рухами, протираючи його | очищення зонда. |
| серветкою | Виключається забруднення |
| одягу та рук | |
| 2. Помістити зонд у дезінфекційний | Дотримується інфекційна |
| розчин | безпека |
Частина II. Мед сестринські маніпуляції та процедури
|
|
|
Закінчення процедури 10.5.
| Етапи | Обґрунтування |
| 3. Зняти рукавички і покласти у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Доставити в лабораторію усі отримані порції із зазначенням на бланкові відділення, прізвища, імені й по батькові пацієнта | Виключається ймовірність помилки. Забезпечується достовірність отриманої інформації |
Дуоденальне зондування Процедура 10.6.
(фракційний спосіб)
Оснащення: стерильний дуоденальний зонд, штатив з пробірками, стимулятор для жовчного міхура (25 — 40 мл 33 % розчину магнію сульфату, 10% спиртового розчину сорбіту або холецистокі-нін), шприц для аспірації, иіприц Жане, иіприц для ін'єкцій (якщо використовується холецистокінін), грілка, валик, рукавички.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на проведення процедури | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
| 2. Визначити відстань, на яку хворий повинен проковтнути зонд, має опинитися в субкардіальному отворі шлунка (в середньому 45 см) і у дванадцятипалій кишці. Відстань від губ і вниз по передній черевній стінці, щоб олива була на 6 см нижче від пупка | Забезпечується потрапляння зонда у дванадцятипалу кишку |
| 3. Запропонувати пацієнту сісти на стілець або кушетку | Положення, необхідне для потрапляння зонда в шлунок |
Розділ 10. Зондові процедури
Продовження процедури 10.6.
| Етапи | Обґрунтування |
| 4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, покласти рушник на груди і шию пацієнта | Дотримується інфекційна безпека. Захищається одяг від забруднення |
| 5. Взяти зонд на відстані 10—15 см від оливи, іншою рукою підтримувати вільний кінець (до введення зонд має перебувати в морозильнику впродовж 1,5 год) | Зменшується блювотний рефлекс, полегшується проведення процедури |
| Виконання процедури | |
| 1. Попросити пацієнта відкрити рот, покласти на корінь язика, а потім просунути зонд глибше в глотку. Хворий повинен при цьому робити активні ковтальні рухи. Так зонд проходитиме у шлунок до потрібної позначки | Виключається скручування зонда. Забезпечується проходження зонда стравоходом |
| 2. Щоб перевірити місцезнаходження зонда, до нього приєднують шприц. Якщо під час аспірації в шприц надходить каламутна рідина жовтого кольору, — олива в шлунку, якщо ні — підтягнути зонд до себе і попросити заковтнути його ще раз | Якщо рідина не надходить у шприц, зонд скрутився в стравоході Потрапляння зонда в шлунок — необхідна умова продовження процедури |
| 3. Якщо зонд у шлунку, вкласти хворого на правий бік, підкласти під таз валик або згорнуту ковдру, а під праве підребер'я теплу грілку. У такому положенні пацієнт продовжує повільно ковтати зонд до 7—8 позначки. Тривалість заковтування — 40—60 хв | У такому положенні полегшується просування зонда до воротаря. Ковтання призводить до того, що зонд часто скручується в шлунку і зрештою тривалість дослідження збільшується |
| 4. Після заковтування зонда до 9 мітки (80—85 см) опустити його вільний кінець у пробірку. Примітка: штатив з пробірками встановлюють нижче від кушетки | Це свідчить, що зонд перебуває у дванадцятипалій кишці |
Частина II. Медсестринські маніпуляцйта процедури
|
|
|
Продовження процедури 10.6.
| Етапи | Обґрунтування |
| 5. За наявності оливи у дванадцятипалій кишці в пробірку надходить золотисто-жовта рідина — дуоденальний вміст — порція А. За 20—ЗО хв надходить 25—40 мл цієї порції (2—3 пробірки). Примітка: якщо рідина не надходить у пробірку, варто перевірити місцезнаходження зонда за допомогою введення в нього шприцом повітря: якщо зонд у дванадцятипалій кишці, то введення повітря не супроводжується жодними звуковими ефектами; якщо зонд все ще в шлунку, із введенням повітря відзначаються характерні звуки | Колір порції А зумовлений сумішшю жовчі, секрету підшлункової залози та кишкового соку. За наявності домішок шлункового соку порція А стає каламутною |
| 6. Після отримання порції А ввести в зонд за допомогою шприца Жане стимулятор жовчного міхура (25—40 мл 33 % розчину магнію сульфату або ЗО—40 мл 10 % спиртового розчину сорбіту) або жовчогінний засіб гормональної природи, наприклад, холецистокінін — 75 ОД внутрішньом'язово. Перемістити кінець зонда у наступну пробірку | Побічна дія магнію сульфату (у цьому випадку) —посла-блювальний ефект. Забезпечується звільнення жовчного міхура й отримання порції В Колір міхурової жовчі коричневий або оливковий,а в разі застою жовчі — темно-зелений. Якщо концентраційна функція жовчного міхура слабка, не завжди вдається відрізнити за кольором порції А і В |
| 7. За 10—15 хв після введення стимулятора в пробірку починає надходити порція В — міхурова жовч. Тривалість отримання порції В: за 20—ЗО хв ЗО—60 мл жовчі (4—6 пробірок). Примітка: для своєчасного виявлення порції С уважно стежити за кольором жовчі при отриманні порції В: у разі появи рідини світлого кольору перемістити зонд в іншу пробірку. Позначити порції | |
| 8. Перемістити зонд у наступну пробірку для отримання порції С: за 20—30 хв 15—20 мл жовчі (1—2 пробірки) | Колір печінкової жовчі світліший, золотисто-жовтий |
Розділ 10. Зондові процедури
|
|
|
Закінчення процедури 10.6.
| Етапи | Обґрунтування |
| Закінчення процедури | |
| 1.Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою | Забезпечується механічне очищення зонда |
| 2. Помістити зонд у дезінфекційний розчин | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Зняти рукавички, вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Доставити усі пробірки в лабораторію з направленням, зазначивши відділення, прізвище, ім'я та по батькові пацієнта | Виключається ймовірність помилки. Забезпечується достовірність отриманої інформації |
РОЗДІЛ 11 ГАЗОВІДВІДНА ТРУБКА. КЛІЗМА
Застосування газовідвідної трубки Процедура 11.1.
Оснащення: стерильна газовідвідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, судно (якщо процедура виконується в ліжку), туалетний папір, рукавички, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту хід і мету процедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Вимити руки, надіти рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури. |
| 5. Запропонувати або допомогти пацієнту лягти на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами. Примітка: якщо пацієнту протипоказане положення на лівому боці, газовідвідну трубку ставити в положенні лежачи на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами | У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої і сигмоподібної ободової кишок полегшується уведення газовідвідної трубки |
| 6. Покласти під сідниці пацієнта клейонку, а на неї пелюшку | Виключається забруднення ліжка, забезпечується інфекційна безпека |
| 7. Поставити на пелюшку поруч з хворим, судно з невеликою кількістю води | Вільний кінець трубки буде опущений у судно |
Розділ 11. Газовідвідна трубка. Клізма
Продовження процедури 11.1.
| Етапи | Обґрунтування |
| 8. Шпателем взяти невелику кількість вазеліну і змастити ним 20—30 см трубки від закругленого кінця | Полегшується уведення газовідвідної трубки в кишку. Запобігається виникнення неприємного відчуття і травмування слизової оболонки |
| 9. Перегнути трубку, затиснути її вільний кінець мінс IV і V пальцями правої руки, закруглений кінець взяти як ручку | Виключається витікання вмісту кишок під час уведення трубки. Дотримується інфекційна безпека |
| Виконання процедури | |
| 1. Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою ввести газовідвідну трубку в пряму кишку на глибину 20—ЗО см | Забезпечується вільне просування трубки |
| 2. Опустити вільний кінець трубки в судно, вкрити пацієнта. Примітка: в окремих випадках пацієнт може ходити з уведеною газовідвідною трубкою | Можливе виділення разом із газами рідких калових мас. Активність сприяє збільшенню моторної функції кишок |
| 3. Зняти рукавички. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| Закінчення процедури | |
| 1. Через 1—2 год (тривалість процедури визначає лікар) надіти рукавички, витягти трубку і кинути її у судно. Обтерти відхідник пацієнта туалетним папером у напрямку спереду назад (у жінок) | Запобігання інфікуванню сечових шляхів |
| 2. Прибрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички, вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Забрати ширму | Забезпечується комфорт |
| 4. Занурити використані предмети у дезінфекційний розчин | Дотримується інфекційна безпека |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Закінчення процедури 11.1.
| Етапи | Обґрунтування |
| 5. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Клізма очисна Процедура 11.2.
Оснащення: кухоль Есмарха, стерильний наконечник (в упаковці), вазелін, шпатель, туалетний папір, таз, судно (якщо процедура виконується в ліжку), рукавички, клейонка, пелюшка, штатив (у лікувальному закладі), ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту мету і хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримується його право на інформацію |
| 2. Відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Вимити руки, надіти рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури |
| 5. Розкрити упаковку, витягти наконечник і приєднати його до кухля Есмарха, закрити вентиль, налити в кухоль 1 л води, закріпити кухоль на штативі на висоті 1 м від рівня кушетки (у домашніх умовах — використовувати допоміжні пристрої), відкрити вентиль і злити трохи води через наконечник. Температура води залежить від мети проведення клізми: | Перевіряється прохідність системи. Холодна вода стимулює перистальтику кишок. Тепла вода зменшує спазм непосмугованих м'язів і сприяє випорожненню кишок. Вода індиферентної температури розріджує калові маси і спричинює перистальтику. |
Розділ 11. Газовідвідна трубка. Клізма
Продовження процедури 11.2.
| Етапи | Обґрунтування |
| — при атонічних закрепах — 18— 20 °С; — при спастичних закрепах — 35— 37 °С; — в інших випадках — 28—ЗО °С. За допомогою шпателя змастити наконечник вазеліном | Полегшується введення наконечника в пряму кишку, уни-каються неприємні відчуття у пацієнта |
| 6. Покласти на кушетку клейонку так, щоб звисала в таз, постелити на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому (процедура 4.27). Ноги пацієнта мають бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. За неможливості вкласти пацієнта на лівий бік, клізму варто проводити в положенні пацієнта лежачи на спині | Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її в прямій кишці. У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної ободової кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання цієї процедури |
| Виконання процедури | |
| 1. Розсунути сідниці І і II пальцями лівої руки, правою рукою обережно увести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму кишку спочатку в напрямку до пупка (3—4 см), а потім паралельно хребту на глибину 8—10 см | Анатомічна особливість вигинів прямої кишки |
| 2. Трохи відкрити вентиль, щоб вода повільно потрапляла в кишку. Якщо цього не відбувається, підняти кухоль вище ніж на 1 м або змінити положення наконечника, або замінити сам наконечник | Уникаються неприємні відчуття у пацієнта. Отвір наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до стінки кишки |
| 3. Попросити пацієнта глибоко дихати | Покращується проходження води в кишках за рахунок зміни внутрішньочеревного тиску |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Закінчення процедури 11.2.
| Етапи | Обґрунтування |
| 4. Відтак закрити вентиль і обережно вийняти наконечник. Від'єднати наконечник і покласти його в посудину з дезінфекційним розчином. Зняти рукавички | Не допускається травмування слизової оболонки кишки. Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Нагадати пацієнтові про необхідність затримати воду в кишках впродовж 5—10 хв | Час для розрідження калових мас і початку перистальтики |
| 6. Допомогти хворому підвестися з кушетки і дійти до туалету (або покласти судно), якщо з'явилися позиви на дефекацію | Виключається ризик падіння під час ходіння. Виключається забруднення приміщення |
| 7. Переконатися в успішності процедури (вода повинна містити фекалії) | Перевірка ефективності процедури |
| Закінчення процедури | |
| 1. Надіти рукавички і витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Вимити промежину | Дотримується інфекційна безпека |
| 2. Зняти рукавички і вимити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Клізма гіпертонічна
Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовідвідна трубка (в упаковці), шпатель, вазелін, 100 мл гіпертонічного розчину або 50 мл 20 % розчину магнію сульфату (за призначенням лікаря), туалетний папір, рукавички, клейонка, пелюшка, судно, лоток, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
Процедура 11.3.
Розділ 11. Газовідвідна трубка. Клізма
| Етапи | Обгрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Вимити руки, надіти рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури |
| 5. Помістити флакон із розчином у посудину з водою і підігріти до 38 °С | Виключається можливість передчасної перистальтики у відповідь на подразнення холодом |
| 6. Перевірити температуру розчину (не води!) | Забезпечується безпека пацієнта |
| 7. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл одного із призначених теплих розчинів | Теплий розчин не спричинює передчасної перистальтики і забезпечує ефективність проведення процедури |
| 8. Постелити на ліжко клейонку, на неї пелюшку. Попросити хворого лягти на лівий бік або допомогти йому (процедура 4.27). Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота | У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної ободової кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для цієї процедури |
| Виконання процедури | |
| 1. Увести газовідвідну трубку (якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму слід проводити в положенні лежачи на спині) | Забезпечується введення розчину на достатню глибину |
| 2. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести розчин | Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта |
8 8-519
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Закінчення процедури 11.3.
| Етапи | Обґрунтування |
| 3. Не розтискаючи грушоподібний балон, від'єднати його від газовідвідної трубки. Витягнути газовідвідну трубку. | Виключається всмоктування розчину в балон |
| 4. Помістити використані предмети в лоток. Зняти рукавички і помістити їх у той самий лоток. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 5. Нагадати пацієнтові, що він повинен затримати розчин у кишках впродовж 20—ЗО хв | Час для транссудації рідини в просвіт прямої кишки |
| 6. Допомогти пацієнтові підвестися з кушетки (ліжка) і дійти до туалету (або підкласти судно) | Дотримується безпека пацієнта |
| 7. Переконатися в успішності процедури (вода повинна містити фекалії) | Перевірка ефективності процедури |
| Закінчення процедури | |
| 1. Надіти рукавички і витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Вимити промежину | Запобігання інфікуванню сечових шляхів. Забезпечується особиста гігієна |
| 2. Прибрати клейонку, пелюшку. Зняти рукавички, вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Допомогти пацієнту (у разі потреби) набути зручного положення в ліжку | Забезпечується потреба у відпочинку після процедури |
| 4. Зробити запис про виконання процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Розділ 11. Газовідвідна трубка. Клізма
Клізма послаблговальна (олійна) Процедура 11.4.
Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовідвідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, вазелінове масло, рослинна олія 50 — 100 мл (за призначенням лікаря), рукавички, туалетний папір, клейонка, пелюшка, ширма (якщо процедура виконується в палаті), лоток.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури, отримати згоду пацієнта на проведення процедури | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Вимити руки, надіти рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Підігріти олію (масло) до 38 °С (див. процедуру 11.3) | Забезпечується ефективне проведення процедури. Забезпечується безпека пацієнта |
| 5. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл теплої олії (масла) (за погодженням з лікарем) | Тепла олія (масло), не подразнюючи кишок, обгортає і розріджує калові маси |
| 6. За неможливості покласти хворого на лівий бік, процедуру проведення клізми виконати в положенні пацієнта лежачи на спині. Постелити на ліжко клейонку, на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому (див. процедуру 4.27). Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота | У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної ободової кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для цієї процедури |
| Виконання процедури | |
| 1. Увести газовідвідну трубку (див. процедуру 11.1) | Забезпечується введення олії (масла) на достатню глибину |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Закінчення процедури 11.4.
| Етапи | Обґрунтування |
| 2. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести олію (масло) | Уникаються неприємні відчуття пацієнта |
| 3. Не розтискаючи грушоподібного балона, від'єднати від газовідвідної трубки | Запобігається витікання олії (масла) в балон |
| 4. Вийняти газовідвідну трубку і покласти з грушоподібним балоном у лоток | Дотримується інфекційна безпека |
| Закінчення процедури | |
| 1. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) | Запобігання інфікуванню сечових шляхів і мацерації ділянки промежини |
| 2. Прибрати клейонку, пелюшку. Зняти рукавички, покласти у лоток, вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Прибрати ширму | Забезпечуються комфортні умови для відпочинку |
| 4. Оцінити ефективність процедури за 6—10 год | Підсумкове оцінювання досягнення мети |
| 5. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Розділ 11. Газовідвідна трубка. Клізма
Клізма сифонна (виконується вдвох) Процедура 11.5.
Умова: процедура виконується у присутності лікаря.
Оснащення: система для сифонної клізми: два стерильні товсті шлункові зонди (діаметром 0,8 — 1 см), сполучених скляною трубкою (закруглений кінець одного зонда зрізаний). Скляна лійка 0,5 — 1 л, вода кімнатної температури або підігріта до 37 — 38 °С, кухоль, відро для промивних вод, рукавички, гумовий фартух, вазелін, шпатель, туалетний папір, клейонка, пелюшка, таз.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури, отримати згоду пацієнта на процедуру | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується його право на інформацію |
| 2. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке і ефективне проведення процедури |
| 3. Вимити руки, надіти рукавички, фартух | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. На простирадло постелити клейонку так, щоб вона звисала в таз, зверху неї — пелюшку. Попросити пацієнта (або допомогти йому) лягти на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами | Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання в прямій кишці. У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої і сигмоподібної ободової кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання цієї процедури |
| 5. Змастити вазеліном ЗО—40 см зонда від закругленого кінця | Полегшується введення зонда в кишку, запобіга-ється виникнення у пацієнта неприємних відчуттів |
| Виконання процедури | |
| 1. Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою вводити закруглений кінець зонда в кишки і просувати його на глибину 30—40 см | Забезпечується ефективне проведення процедури |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Закінчення процедури 11.5.
| Етапи | Обґрунтування |
| 2. Приєднати до вільного кінця зонда лійку. Тримати лійку трохи нахиленою на рівні сідниць пацієнта і налити в неї з кухля 1 л води | Запобігається потрапляння повітря в кишки |
| 3. Повільно піднімати лійку на висоту 1 м, запропонувати пацієнту глибоко дихати. Тільки-но вода досягне вічка лійки, опустити її нижче рівня сідниць, не виливаючи води з лійки, доки вона не буде цілком заповнена | Забезпечується контроль за надходженням води в кишки і відведення її назад |
| 4. Злити воду в підготовлену посудину | — |
| 5. Повторювати п. 2—4, використовуючи 10 л води | Забезпечується ефективність процедури |
| Закінчення процедури | |
| 1. Після закінчення процедури від'єднати лійку і повільно вивести зонд із кишки, витираючи його туалетним папером | Забезпечується безпека пацієнта, механічне очищення зонда |
| 2. Занурити використані предмети в посудину із дезінфекційним розчином. Після дезінфекції вилити промивні води в каналізацію | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Вимити промежину | Запобігається інфікування сечових шляхів і мацерація шкіри промежини |
| 4. Зняти рукавички і фартух. Вимити й висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 5. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (або перемістити його для транспортування) | Забезпечується безпека пацієнта |
| 6. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта | Забезпечується документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Розділ 11. Газовідвідна трубка. Клізма
Клізма лікувальна (уведення лікарського Процедура 11.6. засобу в пряму кишку)
Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, газовідвідна трубка, шпатель, вазелін, лікарський препарат (50 — 100 мл), підігрітий до 37 — 38 °С, туалетний папір, рукавички, клейонка, пелюшка, ширма.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури, отримати його згоду на процедуру | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. За 20—ЗО хв до лікувальної клізми провести пацієнту очисну клізму (див. процедуру 11.2) | Забезпечується очищення слизової оболонки прямої кишки і можливість терапевтичної дії |
| 4. Вимити руки, надіти рукавички. Набрати в грушоподібний балон 50—100 мл теплого лікарського препарату (техніку підігрівання лікарського засобу див. процедуру 11.3) | Дотримується інфекційна безпека. Підігрітий лікарський препарат швидше взаємодіє зі слизовою оболонкою кишок. За температури розчину нижче ніж 37 °С виникають позиви на дефекацію |
| 5. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому (див. процедуру 4.27). Ноги пацієнта мають бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. Якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму проводять в положенні пацієнта лежачи на спині | У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної ободової кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для цієї процедури |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Закінчення процедури 11.6.
| Етапи | Обґрунтування |
| Виконання процедури | |
| 1. Увести газовідвідну трубку (див. процедуру 11.1) | Забезпечується введення лікарського засобу на достатню глибину |
| 2. Приєднати до трубки грушоподібний балон і повільно ввести лікарський препарат | Запобігання виникненню у пацієнта неприємних відчуттів |
| 3. Не розтиекаючи грушоподібного балона, від'єднати його від газовідвідної трубки, витягти її, покласти з грушоподібним балоном у лоток | Запобігання всмоктуванню препарату назад у балон. Дотримується інфекційна безпека |
| Закінчення процедури | |
| 1.Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) | Профілактика інфекції сечових шляхів |
| 2. Забрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички. Занурити рукавички в посудину із дезінфекційним розчином. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Накрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення, забрати ширму | Забезпечується комфорт |
| 4. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
РОЗДІЛ 12 КАТЕТЕРИЗАЦІЯ СЕЧОВОГО МІХУРА
Катетеризація сечового міхура Процедура 12.1.
пацієнта гумовим катетером, зокрема і катетером Фолея
Оснащення: стерильний катетер, рукавички — 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні — 4 штуки, малі — 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильне вазелінове масло, шприц із 10 мл ізотонічного розчину, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі.
| Етапи | Обґрунтування |
| Підготовка до процедури | |
| 1. Пояснити пацієнту мету і хід процедури, отримати його згоду на процедуру | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Підстелити під таз пацієнта клейонку і пелюшку | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Допомогти набути необхідного для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами | Забезпечується необхідна умова для проведення процедури |
| 4. Вимити руки, надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення зовнішнього вічка сечівника і промежини. Зняти рукавички і кинути їх у водонепроникний мішок | Дотримується інфекційна безпека |
| 5. Надіти стерильні рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 6. Обгорнути статевий член стерильними серветками | Дотримується інфекційна безпека |
Частина II. Медсестринські маніпуляції та процедури
Продовження процедури 12.1.
| Етапи | Обґрунтування |
| 7. Відтягнути передню шкірочку статевого члена (якщо вона є), захопити статевий член збоку лівою рукою (якщо медична сестра правша) і витягнути його на максимальну довжину перпендикулярно до поверхні тіла | Вирівнюється передній відділ сечівника |
| 8. Обробити головку статевого члена серветкою, змоченою в антисептичному розчині. Тримати її правою рукою | Дотримується інфекційна безпека |
| 9. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Вийняти катетер з упаковки: тримати на відстані 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець тримати IV і V пальцями | Забезпечується правильне виконання процедури |
| Виконання процедури | |
| 1. Попросити помічника змастити катетер стерильним вазеліновим маслом | Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки сечівника |
| 2. Просувати катетер у сечівник, прикладаючи невелике рівномірне зусилля, доки не досягне сечового міхура і не з'явиться'сеча. Примітка: якщо під час просування катетера з'являється перешкода, варто припинити процедуру | За наявності обструкції на шляху катетера процедуру катетеризації виконує лікар |
| 3. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину. Примітка: якщо сеча не з'явилася, перед наповненням балона спробувати ввести рідину через катетер, щоб переконатися, що він розташований правильно | Забезпечується фіксація катетера |
Розділ 12. Катетеризація сечового міхура
Закінчення процедури 12.1.
| Етапи | Обґрунтування |
| Закінчення процедури | |
| 1. Повернути на місце передню шкірочку. З'єднати катетер із посудиною для збирання сечі (опустити катетер у сечоприймач). Прикріпити трубку катетера Фолея пластиром до стегна | Забезпечується вільний відтік сечі |
| 2. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер Фолея і посудину для збирання сечі, не мають перегинів | Виключається порушення відтоку сечі |
| 3. Скинути серветки. Зняти рукавички, вимити руки | Дотримується інфекційна безпека |
| 4. Зробити запис про виконання процедури та реакцію пацієнта на неї | Забезпечуються документування процедури і послідовність медсестринського догляду |
Катетеризація сечового міхура Процедура 12.2.
