С черепно-мозговой травмой

Черепно-мозговые травмы в детском возрасте встречаются относительно часто, составляя до 30% от общего числа травм у детей (В. И. Фрейдков, 1972). Особенно часты они, по дан­ным G. Gollnitz (1970), в трех возрастных периодах: в воз­расте от 1 года до 2 лет, от 6 до 7 лет и в пубертатном воз­ расте. В детском возрасте преобладают закрытые травмы че­репа (коммоции и контузии)." Течение посттравматическога патологического процесса принято делить на острый, под- острый и отдаленный периоды.

В остром периоде черепно-мозговой травмы, который про­должается от нескольких часов до 1—2 нед, психические на­рушения проявляются главным образом состояниями помра-. ченного сознания, глубина которого колеблется от легкого оглушения и сомноленции до комы. В случаях относительно более легких травм мозга, прежде всего нетяжелых коммо- ций, ребенок быстро переходит от состояния оглушения к ясному сознанию. При более тяжелых коммоциях, а также контузиях и контузионно-коммоциоииых синдромах восста­новление сознания растянуто во времени, в связи с чем воз­можно развитие сумеречного помрачения сознания, амен- тивных и делириозиых расстройств, сопровождающихся дви­гательным беспокойством или психомоторным возбуждением, которые чередуются с заторможенностью, вялостью и сонли­востью.

j_______

Подострый период, который может длиться несколько ме­сяцев, характеризуется более разнообразной и изменчивой психопатологической симптоматикой. У больных с более кратковременным под острым периодом, наблюдаюищмея после коммоций, отмечаются нестойкие расстройства настрое­ния, страхи, обманы восприятия на фоне более или менее вы* раженной церебрастении. В случаях более тяжелых травм» при затяжном течении йодострого периода нередко возникав ют протрагйрованные психотические состояния с чередовав нием периодов эйфории и психомоторного возбуждения с периодами вялости, адинамии, колебаниями ясности созна* ния, эпизодами сумеречного состояния сознания, транзитор- ными амнестическими расстройствами типа корсаковского синдрома (Г. Е. Сухарева, 1974). Изредка возможны кратко­временные делириозные нарушения со значительно более бедной симптоматикой по сравнению с интоксикационными и инфекционными психозами. Сравнительно часто наблюда­ются ночные сумеречные состояния в форме снохождений и ночных страхов.

По мнению многих авторов (С. Faust, 1960; Н. Stutte, 1960; R. Lempp, 1974, й,др<), в возникновении посттравмати­ческих психических расстройств острого и отчасти подострого периода ведущая роль принадлежит отеку головного мозга. У детей ^дошкольного и младшего школьного возраста, пе­ренесших более тяжелую травму, возможно возникновение временных явлений регресса с утратой многих имевшихся до того навыков (школьных, самообслуживания, опрятности и др.). Восстановление навыков в условиях соответствующего обучения может потребовать нескольких месяцев, но все же «обычно происходит быстрее, чем при образовании тех же на» ®ыков впервые (G. Gollnitz, 1970; R. Lempp, 1974). По вы­ходе из затяжных состояний нарушенного сознания, сопро­вождающихся амнезией того или иного отрезка времени, дети младшего возраста в течение некоторого времени могут нечетко ориентироваться в окружающем, как бы не узнавать привычную обстановку, переживать происходящее как не вполне реальное (R. Lempp, 1974).

Наиболее тяжелые черепно-мозговые травмы иногда со­провождаются развитием т. н. децеребрационной ригидности («апаллический синдром», по Е. Kretschmer, 1940), которую объясняют функциональной блокадой связей между корой

больших полушарии и мозговым стволом, в результате _t чего полностью отсутствуют реакции на окружающее, понимание

о

происходящего, речевой контакт и осознанные действия, хотя сознание частично сохранено. При децеребрационной ригид­ности происходит растормаживание примитивных рефлексов, резкое повышение тонуса мышц конечностей, которые резко -согнуты в коленных и локтевых суставах и притянуты к ту­ловищу. Такое состояние требует применения реанимации. Если не наступает летального исхода, в дальнейшем, как пра­вило, развивается психоорганический синдром с более или менее выраженным психическим дефектом.

Психические нарушения в отдаленном периоде чаще всего проявляются церебрастеническими и неврозоподобиыми, реже

психопатоподобными состояниями. При церебрастенических состояниях часто встречаются аффективная взрывчатость, склонность к колебаниям настроения, дисфориям. Как прави­ло, отмечаются головные боли, нередко приступообразные, вазовегетативные расстройства, гипергидроз. Часто встреча­ются жалобы на головокружения, плохую переносимость транспорта. Среди неврозоподобных расстройств у подрост­ков нередко наблюдаются истероформные состояния с пси­хомоторными припадками, обмороками, возникающими под

влиянием незначительных эмоциональных воздействии и ха­рактеризующимися демонстративностью. У детей младшего возраста встречаются случаи неврозоподобных страхов, заи­кания, ночного энуреза. Психопатоподобные состояния отли­чаются преобладанием аффективной возбудимости, экспло- зивности, драчливости, двигательной расторможенности. Значительно реже, чем в отдаленном периоде мозговых ин­фекций, наблюдается патология влечений (М. В. Соловьева, О. Г. Юрова, 1933; Г. Е. Сухарева, 1955, 1974).

В отдаленном периоде (от ¹/₂ года до 5 лет после травмы, по Г. Е. Сухаревой, 1974) может развиваться эпилептиформ- ный синдром, преимущественно а виде однотипных судорож­ных припадков, склонных к регредиентной или стационарной динамике. Вместе с тем нужно иметь в виду, что черепно- мозговая травма нередко является пусковым фактором эпи­лепсии. Сравнительно редкой формой психических расстройств

слабоумия»

которое возникает лишь в случаях тяжелых контузии или открытых травм мозга с массивным его повреждением, также после черепно-мозговых травм, сопровождающихся аппалическим синдромом. Относительно тяжелые последст­вия, главным образом в форме умственной отсталости с раз* ной степенью глубины психического недоразвития могут да­вать черепно-мозговые травмы (даже средней тяжести), пе­ренесенные в возрасте до 3 лет (G. Bosch, J. Lutz, цит. по Н. Stutte, 1960). Вместе с тем ряд авторов (G. Gollnitz, 1970; R. Lempp, 1974, и др.) отмечают тенденцию к быстрому об­

ратному развитию психических расстройств у детей дошколь­ного и школьного возраста после относительно тяжелых че­репно-мозговых травм, что связывается с большой пластич­ностью и высокими компенсаторными возможностями детско­го мозга.

Диагностика экзогенных психозов и непсихотических психических расстройств опирается на выявление психопато­логических синдромов «экзогенного типа», прежде всего со-*

стояний помраченного сознания, астенических и церебрасте- нических расстройств, дистимического и дисфорического ком­понентов в структуре эмоциональных нарушений. Наряду с этим важнейшим критерием является наличие того или ино­го соматического или церебрально-органического заболевания и установление определенной зависимости между его началом и течениём, с одной стороны, и динамикой психических рас­стройств, с другой. Для диагностики экзогенно-органических психозов и непсихотических расстройств, помимо перечислен­ных критериев,, имеет значение наличие общемозговых и.оча­говых неврологических расстройств, эпилептиформных при­падков, патологических изменений на рентгенограмме чере­па, пневмоэнцефалограмме, ЭЭГ. Вспомогательное диагности­ческое значение при экзогенно-органических психических расстройствах принадлежит обнаружению органических черт психики (инертность, затрудненная переключаемость, преоб­ладание конкретного типа мышления, его персеверативность* ослабление механической памяти и др.) при патопсихологи-» ческом исследовании. В случаях затяжного течения экзоген-»

но-органических психических расстройств важную диагности­ческую роль приобретает клинико-психопатологическое выяв­ление психоорганического синдрома.

Дифференциальная диагностика экзогенных психозов представляет определенные трудности в случаях затяжного течения симптоматических и экзогенно-органиче* ских психозов, когда в клинической картине преобладают «переходные синдромы» (аффективные, аффективно-бредо- ©ые, галлюцинаторно-бредовые, кататоноподобные и др.). При этом необходимо отграничение от эндогенных психозов, прежде всего шизофрении и в редких случаях у старших под­ростков— от маниакально-депрессивного психоза. В пользу экзогенных психозов говорят наличие хотя бы кратковре­менных эпизодов помраченного сознания, особенно оглуше­ния, сомноленции, делириозных и сумеречных состояний, вы­раженные астенические нарушения, яркие и массивные сен­сорные расстройства, прежде всего метаморфопсии, наруше­ния схемы тела и другие расстройства сенсорного синтеза, ^ также стойкие фотопсии (жалобы на появление точек, цветных шаров, колец в поле зрения), дистимйчески-дисфори- *ческие расстройства настроения, сочетание психических нару­шений с теми или иными неврологическими (особенно измен­чивыми) и соматическими расстройствами. Кроме того, для

экзогенных психозов не характерны истинный аутизм, негати­визм, развернутый и стойкий синдром Кандинского, домини­рование бредовых идей над расстройствами чувственной сфе­ры. Кататоноподобные состояния, как правило, возникают на фоне сумеречногб помрачения сознания или аментивного со­стояния, не свойственных шизофрении, а онейроидное помра­чение сознания почти всегда сочетается с делириозными эпизодами и оглушением, что не характерно для шизофрении.

При экзогенных синдромах аффективных расстройств, в отличие от маниакально-депрессивного психоза, маниакаль­ные состояния непродуктивны, сочетаются с церебрастениче­скими расстройствами, вегетативными нарушениями, голов­ными болями; при депрессивных состояниях имеются выра­женная тревога, ипохондрические страхи, массивные сенесто- натии, церебрастенические симптомы. Развивающиеся при затяжном течении экзогенно-органических психических рас­стройств и при отдаленных последствиях органических забо­леваний головного мозга изменения личности по рргацическо- иу типу (инертность, персеверативность, назойливость, сни­жение памяти, конкретный тип мышления, эксплозивность, расторможение примитивных влечений) значительно отлича­ются от изменений личности при шизофрении.

Лечение экзогенных психозов и сопутствующих непси­хотических расстройств прежде всего предусматривает тера­пию основного заболевания. Помимо этого, особенно в случае симптоматических психозов, необходимо проведение дезин- токсикационной терапии (внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, подкожные введения физиологическо­го раствора и др.). При инфекционных и инфекционно-аллер- гических психозах показано применение десенсибилизирую­щих средств (димедрол, супрастин, пипольфен). В связи с важной ролью отека мозга и нарушений ликворообращения в патогенезе посттравматических, ревматических психозов, пси хозов при острых менингоэнцефалитах и энцефалитах боль* яшм назначают дегидратационную терапию (внутримышеч­ные введения растворов сульфата магния, уротропина, внутрь — диакарб, лазикс и др.), а в случаях выраженной внутричерепной гипертензии проводят спинномозговую пунк­цию с извлечением 5—10 мл спинномозговой жидкости.

При возникновении судорожных припадков и психомотор­ного возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания рекомендуют внутримышечные введения литических смесей, содержащих 4% раствор амидопирина, 2,5% раствор амина­зина, 2,5% раствор пипольфена и 0,25% или 0,5% раствор новокаина (iM. Б. Цукер, 1972). В хронической фазе эпидеми­ческого энцефалита назначают препараты атропинового ряда (циклодол, паркопан и др.) и инъекции витамина Be- При подострых прогрессирующих панэнцефалитах проводят курсо­вое лечение гормональными препаратами (преднизолон). Для купирования психомоторного и аффективного (тревожного, маниакального) возбуждений с успехом используют внутри­мышечные инъекции 2,5% раствора аминазина (по 0,5—2 мл). В случаях возникновения состояний ажитированной депрес­сии у подростков вместо аминазина рекомендуется применять инъекции 0,5% раствора седуксена (1—2 мл), в более тяже­лых случаях — 2,5% раствора тизерцина (по 0,5—1 мл) с по­следующим переходом на применение этих препаратов внутрь.

С целью купирования психомоторного возбуждения у де­тей преддошкодьного и дошкольного возраста лучше вместо аминазина использовать инъекции седуксена в возрастной дозировке или прием внутрь 0,2% раствора меллерила в сус­пензии. При преобладании страхов наиболее эффективно на­значение тералена (внутрь по 2,5—5 мг 3—4 раза в день). У подростков с затяжными экзогенными психозами, в клини­ческой картине которых доминируют «переходные синдромы», рекомендуется курсовое лечение нейролептическими и анти­депрессивными препаратами. Ввиду повышенной чувствитель­ности детей с соматическими и церебрально-органическими заболеваниями к нейролептическим препаратам и относитель­но большей возможностью развития у них побочных дейст­вий и осложнений препараты следует применять в невысоких дозах с медленным их наращиванием.

Для лечения затяжных аффективнр-бредовых психозов у детей старшего возраста и подростков используют также ин- сулинотерапию (неглубокие гипогликемии), которая, однако, требует осторожности ввиду того, что может повышать внут­ричерепное давление и способствовать появлению судорож­ных припадков. Возникновение транзиторнаго иЛи более стойкого амнестического синдрома требует проведения дегид- ратационной, рассасывающей терапии (бийохинол) и парен-/ терального введения витаминов группы В в высоких Дозах.

С целью симптоматического лечения церебрастенических ш неврозоподобных расстройств применяют транквилизаторы (седуксен, элениум, триоксазин и др.). Для борьбы с бессон-

ницей целесообразно назначение транквилизаторов, обладаю­щих гипнотическим действием, в частности эуноктина (раде* дорм) на ночь. При нарушениях засыпания, связанных с тре- вогой и страхами, рекомендуется прием тералена на ночь.

Кратковременные острые экзогенные психические рас* стройства, как правило, не требуют помещения ребенка илк< подростка в психиатрический стационар, однако лечение этих расстройств должно проводиться при консультации и под, контролем психиатра. В отношении больных с выраженным возбуждением и состояниями помрачения сознания иногда возникает необходимость назначения на короткое время стро­гого надзора и круглосуточного поста персонала в условиях соматической больницы. Перевод в психиатрический стацио­нар необходим только в сравнительно редких случаях затяж­ных экзогенных психозов с преобладанием «переходных синдромов».