Синдром Лайєлла

Синдром Лайєлла (syndromum Lyell). Ця назва має значну кількість синонімів: токсичний епідермальний некроліз, некро­тичний дерматит, опікоподібний некротичний епідермоліз, су­динний алергід, пемфігоподібний дерматоз. Синдром, вперше описаний шотландським дерматологом А.Лайєллом 1956 p., яв­ляє собою одне із найтяжчих гострих медикаментозних уражень шкіри. Воно має вигляд поширеної еритеми, яка переходить у некроліз з відшаруванням усіх шарів епідермісу і захопленням дерми, що відбувається одночасно з розвитком ерозивних ура­жень більшості CO. Характеризується виникненням гематоло­гічних порушень, недостатністю функції нирок, цитолізом клітин печінки, ураженням очей, порушенням функції органів дихання (аж до несумісного з життям), великою вірогідністю приєднання вторинної інфекції і розвитку сепсису та високою летальністю.

Етіологія. Найчастішою причиною синдрому Лайєлла є приймання лікарських препаратів: нестероїдних протизапальних засобів (похідних піразолону та саліцилової кислоти) — у 43% випадків, сульфаніламідних препаратів, особливо пролонгованої дії (бактрим, сульфадіазин) — у 25%, антибіотиків, протисудом-них засобів (барбітурати, карбамазепін) — у 10%. У решті ви­падків захворювання виникало внаслідок приймання алкалоїдів опію, алопуринів, хініну, солей золота, пентазоцину та ін. Роз­виток синдрому Лайєлла може бути пов'язаний із злоякісними лімфомами, гломерулонефритом, вакцинацією та імунізацією. Цей синдром супроводжується реакцією відторгнення при пере­садці органів і тканин.

Чинниками, що сприяють розвитку синдрому Лайєлла, є ге­нетична зумовленість (фенотип HLA В 12: DR7), а при застосу­ванні сульфаніламідних засобів — фенотип А29+В12: DR7. Крім того, розвиток синдрому можуть зумовити застосування медикаментів-індукторів, приєднання інфекції, часте призна­чення нестероїдних протизапальних засобів.

Інтимний патофізіологічний механізм цього синдрому вив­чений недостатньо. Низка аргументів (поєднання реакції від­торгнення та синдрому Лайєлла, виявлення протиепідермальних антитіл у сироватці крові в присутності лікарського засобу) свідчать на користь імунного механізму.

Пошуки лікарського препарату як етіологічного чинника при синдромі Лайєлла часто ускладнені внаслідок поліпрагмазії. Тому для верифікації медикамента, щодо якого виникла підозра, важливо провести опитування хворого і його оточення. Інколи дуже обережно проводять тест повторного введення здогадного (можливого) препарату, враховуючи хронологічні критерії, згідно з якими між першим введенням лікарського за­собу і появою перших ознак ускладнення минає 7—12 діб.

Клініка. Перші ознаки синдрому Лайєлла після застосування перелічених препаратів з'являються через 7—21 добу (пересічно за 2 тиж). Частота синдрому Лайєлла — 1—1,5 випадку на рік на 1 млн жителів; у жінок він спостерігається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.

Розвивається захворювання гостро, розпочинається з суб-фебрильної температури. Клінічна картина нагадує спочатку псевдогрипозну інфекцію з приєднанням уражень CO: дво­бічний кон'юнктивіт, ураження СОПР, гортані, глотки, по­рушення функції ковтання, ускладнене годування хворих. Температура тіла швидко досягає 39—41 °С. На CO, особливо на твердому і м'якому піднебінні, яснах, щоках, утворюються поширені ерозивні осередки. По краю яскраво-червоних ерозій вільно звисають сірувато-білі уривки епітеліальних по­кришок пухирів. CO навколо таких ерозій має звичайний для неї стан. Симптом Нікольського у хворих з синдромом Лайєлла позитивний. В цитологічних препаратах — відбитках з поверхні ерозій при синдромі Лайєлла часто знаходять акантолітичні клітини. Поряд з цим на шкірі, починаючи з ектодермозу, розвивається надзвичайно болюча дифузна ери­тема, яка за короткий час трансформується в масивний епідермальний некроліз. Це веде до поширеного відшару­вання епідермісу і дерми, внаслідок чого поверхня набуває вигляду «сирого м'яса». Відшарування може бути настільки значним, що уражається уся шкіра, крім волосистої частини голови.

Тяжкий загальний стан таких хворих зумовлений явищами дегідратації, гіповолемії: у них спостерігаються гіпотензія, та­хікардія, порушення водно-сольового балансу.

До екстрадермальних ознак синдрому Лайєлла належать Ураження очей, гематологічні порушення, недостатність функції нирок, ураження дихальних шляхів, розвиток сепсису тощо. Кератокон'юнктивіт, як правило, поєднується з син­дромом ксеростомії, причому у 50% хворих це ураження ви­никає в гостру фазу; у 43% — наступного тижня після завер­шення гострої фази. При біопсії слинних залоз виявляють •картину, ідентичну такій при синдромі Гужеро — Шегрена. Кератит веде до помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору. Гематологічні порушення проявляються лімфо-Цитопенією, тромбоцитопенією, анемією, нейтропенією. Не-

достатність функції нирок розвивається у 39% хворих. Ци­толіз клітин печінки має місце у 50% хворих, супровод­жується гіперамілаземією та гіперамілазурією.

Дуже часто при синдромі Лайєлла розвивається порушення дихання. Ураження легень та дихальних шляхів при синдромі Лайєлла пов'язані з ураженням їх CO, де також відбуваються некроліз і відшарування. Унаслідок посилення проникності ка­пілярів в альвеолах та відшарування бронхіального епітелію мо­жуть виникнути порушення функції дихання, несумісні з жит­тям, особливо в разі приєднання вторинної інфекції.

Втрата епідермісом та епітелієм бар'єрних функцій, гемато­логічні зміни часто призводять до генералізованого сепсису, го­ловним чином стафілококового. Інколи сепсис викликається синьогнійною паличкою або іншими грамнегативними збудни­ками. Часто смерть настає внаслідок септичного шоку, який практично не піддається лікуванню. Крім того, вибрати анти­біотики для лікування сепсису при синдромі Лайєлла дуже складно, оскільки в цьому разі сепсис може бути зумовлений багатьма збудниками.

Диференціальна діагностика. Синдром Лайєлла необхідно диференціювати від пухирчастої хвороби, БЕЕ, герпетичного стоматиту та стафілококового поверхневого епідермолізу («ста­філококовий синдром обпаленої шкіри»).

Практично синдром Лайєлла діагностують несвоєчасно, а тому хворих госпіталізують, як правило, в фазі відшарування епідермісу й епітелію.

Лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Воно по­винно бути комплексним, своєчасним й інтенсивним, проводи­тись в спеціалізованому стаціонарі. Основними напрямками те­рапії синдрому Лайєлла є відмова від застосування «причин­ного» препарату, потужна десенсибілізуюча терапія, боротьба з інфекцією та зневодненням організму; нормалізація водно-сольового балансу, функції нирок, печінки, дезінтоксикація організму, корекція гематологічних порушень.

Місцева терапія подібна до такої при БЕЕ.

Прогноз при синдромі Лайєлла дуже складний, летальність становить 20—70%. Прогностичними факторами при син­дромі Лайєлла є вік хворих, ступінь ураження поверхні шкіри, порушення функції нирок, печінки, гемодинамічних розладів, септичних ускладнень. Значною мірою прогноз за­лежить від часу початку терапії. Останніми роками він став сприятливішим завдяки ранньому виявленню та спеціалізо­ваному догляду.

Наслідками перенесеного захворювання можуть бути помут­ніння рогової оболонки і зниження гостроти зору; порушення протягом кількох років пігментного обміну (в 66% випадків), підвищена пітливість в осередках, де було відшарування епідермісу (у 26%), рубцевий фімоз.