Задача 12

61-летняя женщина в течение 12 лет страдает ревматоидным артритом. Явилась на диспансерный осмотр. В настоящее время беспокоят боли в коленных и плечевых суставах и мелких суставах кистей, утренняя скованность в течение 1,5 часов, появились отёки на нижних конечностях. Больная получает индометацин 150 мг/сутки, метатрексат 7,5 мг/сутки.

Объективно: ульнарная девиация кистей, ограничение движений в коленных, лучезапястных, плечевых суставах. Отёки век, отёки голеней (остаётся ямка после надавливания). В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичны, 72 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: Нb 100 г/л, лейк 7,8х10⁹/л, СОЭ 42 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность 1010, белок 3,2 г/л, лейк 4-5 в п/зр, эритроцитов нет. РФ 1:160. Креатинин сыворотки крови 100 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его

2. Укажите кардиальные симптомы заболевания

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.

4. Укажите морфологический вариант наиболее вероятный у данной пациентки?

5. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Нуждается ли больная в коррекции лечения?

6. Каков прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. AА-Амилоидоз. Дифференциальный диагноз.

2. Застойная сердечно-сосудистая недостаточность, правожелудочковая недостаточность, изменения на ЭКГ, ЭхоКГ

3. Общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, электролиты, ИФА на ВГ-В,С,Д; Биопсия почки. ЭКГ, ЭхоКГ

4. Клубочек, эпителий дистальных канальцев инфильтрированы амилоидом, гистохимия – положит. на амилоид

5. Цитостатики (циклофосфамид, метотрексат), метотрексат в сочетании с колхицином, гипотензивно-нефропротективная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон). ГКС нередко усиливают развитие реактивного амилоидоза. Могут применяться только для лечения основного заболевания с целью улучшения качества жизни больного.

6. Не подвергаемые лечению больные имеют высокую летальность, вследствие тХПН, инфекций, ССН, перфораций кишечника, кровотечений из ЖКТ.