2015-09-06
1498
Больная 25 лет поступила в кардиореанимационное отделение с диагнозом «отёк лёгких». Из анамнеза: в марте этого года перенесла фолликулярную ангину, примерно через две недели проснулась утром с сильной головной болью, выраженным отёком лица. Вызванный участковый врач зафиксировал повышение АД до 170/100 мм рт.ст, был поставлен диагноз «Гипертонический криз», назначена гипотензивная терапия. Состояние больной не улучшалось, и только через месяц была направлена на госпитализацию. В стационаре был диагностирован острый гломерулонефрит, назначены мочегонные, гипотензивные средства, преднизолон. Самочувствие и состояние больной несколько улучшилось, снизилось АД до 140/90, уменьшились отёки, улучшились (но не нормализовались) анализы мочи. По просьбе больной через месяц выписана с рекомендацией амбулаторного приёма преднизолона. По совету экстрасенса, к которому больная обратилась в связи с плохим самочувствием, отёками, повышенным АД, был отменён преднизолон, что вызвало резкое ухудшение состояния больной: уменьшилось количество мочи, резко усилились отёки, стала нарастать одышка, и в связи с развившимся приступом удушья больная была госпитализирована.
При осмотре – выраженная бледность кожи и слизистых, одутловатость лица, анасарка. В легких масса влажных разнокалиберных хрипов, тоны сердца приглушены, ЧСС 80 уд/мин, АД 180/110 мм рт.ст. Анализ крови: Нв 94 г/л, лейк 5,6х1012/л, п/я 1%, сегм 73%, лимф 19%,мон 7%, СОЭ 70 мм/час. Анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 3,3 г/л, лейк 15-20 в п/зр, эр 10-15 в п/зр, гиалиновые цилиндры 6-8 в п/зр, восковидные цилиндры 5-7 в п/зр. Суточная протеинурия 4,1 г/с. В б/х крови: общий белок 42 г/л, альбумины 34,5%, глобулины: α 1 5,6%, α2 35,15, ү 10,6%. Холестерин 15,2 ммоль/л, β-липопротеиды 110 ммоль/л, мочевина 8,2 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л. При УЗИ выявлено увеличение размеров печени, почек. Рентгенография легких: застойные явления, корни недостаточно структурны, отмечено наличие выпота в плевральных полостях. Сердце расширено в поперечнике, увеличен левый желудочек.
ВОПРОСЫ:
1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его. С каким основным заболеванием необходимо дифференцировать.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.
3. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.
4. Какие врачебные ошибки Вы можете отметить в данном случае?
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1. Нефротический синдром: первичные гломерулонефриты, люпус-нефрит. Гипертоническая нефропатия. ХБП.
2. ИФА на ВГ-В,С,Д; ANA, anti-dsDNA, электролиты. Биопсия почки
3. Артериальная гипертензия, внутриклубочковая гипертензия, активация свертывающей системы крови
4. Преднизолон, нефропротективная терапия (ИАПФ/БРА), диуретики (Фуросемид, Гипотиазид, Верошпирон). Циклоспорин или циклофосфамид или микофенолат мофетил (после биопсии).
5. Возможна спонтанная ремиссия, лекарственная ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную стадию ХБП.
