Задача 34

На очередном плановом приеме пациента после трансплантации почки, мужчины, 35 лет, весом 80 кг, отмечается повышение уровня креатинина от 95 мкмоль/л (2 недели назад) до 130 мкмоль/л. Других жалоб не предъявляет.

Из анамнеза — срок трансплантации 2 месяца, пересадка трупной почки. ТХПН в исходе ФСГС. Программный гемодиализ 2 года. В первые 2 месяца после трансплантации эпизодов острого отторжения не было, последняя коррекция дозы иммуносупрессивной терапии 2 недели назад – на фоне повышенного уровня ЦсА в сыворотке крови дозы была снижена с 300мг/сут до 250мг/сут. Другие иммуносупрессоры: селлсепт 2000мг/сут, преднизолон 20мг/сут. 3 недели назад был эпизод ИМС и получал лечение ципрофлоксацин 500мг/сут в течение 7 дней. ЦМВ-статус: D-/R+. 1 месяц назад был удален DJ-стент.

При осмотре – состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы чистые. Отмечается легкая пастозность обеих голеней. АД 140/90 мм.рт.ст, пульс 80 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Область трансплантата не изменена, шумов при аускультации нет. Т тела 37,0 С. Цвет мочи не изменен, диареи нет.

При обследовании получены следующие результаты: ОАК гемоглобин 135г/л, лейкоциты 4,5х10 9/л, Э -7%, П – 3%, С – 70%, Л – 10%, М – 10%, тромбоциты 200х10 9/л, СОЭ 25мм/ч. ОАМ цвет — с/ж, уд вес 1010, сахар отр, белок +, эритроциты отр., лейкоциты отр. Б/х крови: общий белок 72г/л, альбумин 35г/л, креатинин 130 мкмоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л, сахар 4,0 ммоль/л, холестерин 4,6ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 141ммоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Ваше предварительное заключение.

2. Какие заболевания необходимо дифференцировать между собой?

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Что характерно будет в полученных результатах для каждого состояния?

5. Ваша лечебная тактика при каждом из возможных состояний.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Острая дисфункция почечного трансплантата (ОПН).

2. Постренальная ОПН, Острое отторжение, Нефротоксичность ингибиторами кальцинейрина, Инфекции (ЦМВ), рецидив ФСГС в трансплантате.

3. УЗИ трансплантата, Биопсия Тх, уровень ЦсА в сыворотке крови, ИФА или вирусная нагрузка на ЦМВ, дифференциация протеинурии мочи.

4. Для постренальной ОПН – расширение лоханки и застой мочи в Тх, для Острого отторжения – морфологическое подтверждение при биопсии (интерстициальное, сосудистое отторжение), для Нефротоксичности ИКН – морфологическое подтверждение (артериолопатия, вакуолизация канальцев), тубулярная протеинурия при дифференциации белков мочи, возможен высокий уровень ЦсА в сыворотке крови, для ЦМВ-инфекции – положительный IgM при ИФА, для рецидива ФСГС в трансплантате – морфологическое подтверждение ФСГС, гломерулярная протеинурия при дифференциации белков мочи, нефротический синдром.

5. При постренальной ОПН – консультация уролога, установление DJ-стента; при остром отторжении – пульс-терапия солу-медролом 500мг 3-5 дней, при сосудистом C4D-отторжении + АТГ/Ритуксимаб, плазмаферез, коррекция базовой иммуносупрессивной терапии; при нефротоксичности ИКН – снижение дозы ЦсА на 25мг, дальнейший мониторинг; при рецидиве ФСГС в Тх – плазмаферез.