Задача 35

При обходе в гемодиализном отделении у пациентки, женщины 50 лет, жалобы на плохую переносимость сеансов диализа – падение АД, тошнота, рвота во время ГД, выраженную слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза – срок ГД 5 лет, причина ТХПН – гипертонический нефроангиосклероз.

При осмотре – небольшие плотные отеки на голенях, АД 130/85мм.рт.ст, пульс 105 в 1 мин, ритмичный, остаточной мочи нет. Другие виды физикальных исследований не проводились в связи с пребыванием на ГД. По лабораторным данным: ОАК гемоглобин 90г/л, лейкоциты 5,5х10 9/л, тромбоциты 190х10 9/л, СОЭ 15 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 64г/л, альбумин 30г/л, креатинин 675 мкмоль/л, мочевина 26,2/14,1 ммоль/л (до и после ГД), сахар 5,3ммоль/л, холестерин 6,6ммоль/л, калий 4,0ммоль/л, натрий 145ммоль/л, фосфор 2,5ммоль/л, Са 2,3ммоль/л, ПТГ 1200пг/мл. Получает следующее лечение: ГД 12 ч/нед., амлодипин 10мг х 1 раз утром, эпрекс 2000 МЕ х 3 р в нед. п/к, гипофосфатная диета.

ВОПРОСЫ:

1. Ваше полное заключение по результатам имеющихся данных и подчеркните, как называется ухудшения состояния пациентки во время сеансов ГД.

2. Назовите возможные причины данного состояния.

3. Какие исследования или данные необходимы для установления причин ухудшения переносимости ГД?

4. Какова ваша первая помощь при таком осложнении во время ГД?

5. Проведите коррекцию лечения данного пациента, а также дополнительное лечение в зависимости от причин ухудшения.

6. Чем чреваты такие осложнения на ГД?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. ХБП, 5 стадия, в исходе гипертонического нефроангиосклероза. Программный гемодиализ. Резистентная ренальная анемия 1 ст. Минерально-костные нарушения: гиперфосфатемия, вторичный гиперпаратиреоидизм. Интрадиализная гипотония.

2. Чрезмерная ультрафильтрация, сердечная недостаточность, лекарственная гипотония.

3. Сухой вес, объем ультрафильтрации во время ГД, АД до и после ГД, а также в домашних условиях, ЭхоКГ, сывороточный ферритин.

4. Снижение скорости кровотока до 50 мл/мин, опустить головной конец кровати, болюсное в/в введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 250-500 мл.

5. Отменить Амлодипин, лечение минерально-костных нарушений: борьба с гиперфосфатемией (кальция карбонат, севеламера карбонат, лантана карбонат), борьба со вторичным гиперпаратиреоидизмом (кальцитриол); при дефиците железа – сахарат железа или декстран железа в/в, при ХСН – отменить Амлодипин, назначить иАПФ/БРА + бета-блокатор + антагонист альдостерона.

6. Повышается риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений.