Сознание ясное, интеллект сохранен. Чувствительность сохранена в полном объеме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены.. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение нарушено - близорукость, слух, обоняние сохранены в полном объеме.
VII. Предварительный и дифференциальный диагноз:
Предварительный диагноз: ИБС, Артериальная гипертония 2-3 степени
Сопутствующие заболевания: Тиреоидит, Остеохондроз С 4-7
Дифференциальный диагноз: необходимо проводить со стенокардией (боль возникает чаще всего при физической нагрузке, она не более 30 мин и купируется нитратами)
С инфарктом миокарда (боль возникает в утренние часы и не купируется даже анальгетиками)
VIII. План обследования больного:
Лабораторные и инструментальные исследования.
1) ОАК.
2) БАК.
3) ЭКГ
4) Анализ крови на холестерин
5) ОАМ
6) Флюорография
7) Коагулограмма
8) УЗИ щитовидной железы
9) УЗИ сердца
IX. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:
- ОАК от 1.10.2010 г.:
Эритроциты: 5,24 * 1012/л
Гемоглобин: 160 гр/л
Цветной показатель: 0,9
Лейкоциты: 7,6 * 109/л
Тромбоциты 200.000
Сегмент. Нейтрофилы: 50%
Лимфоциты: 43%
Моноциты: 7%
Вывод: патологии нет.
- БАК от 30.09.2010 г.:
Глюкоза: 5,4 ммоль/л
Мочевина: 4,9 ммоль/л
Креатинин 62 мкмоль/л
Билирубин общ 14
АСТ 29 ед/л
ПХЭ 6656 ед/л
ЛДГ 311 ед/л
ЩФ 89 ед/л
Тимоловая проба 1,9 ед
Мочевая проба 281 ммоль/л
ГГУП 39 ед/л
Вывод: патологии нет.
- ЭКГ от 30.09.2010 г.: Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6)
- Общий белок 65.95 г/л
Холестерин общий 7.10 г/л (повышен)
Холестерин ЛПВП 0.97 ммоль/л
К. атерогенности 6.35 ммоль/л (повышен)
Триглицериды общ. 2.54 ммоль/л (повышен)
Холестерин ЛПНП 5.13 ммоль/л (повышен)
Холестерин ЛПОНП 1.16 ммоль/л (повышен)
- ОАМ от 30.10.2010 г.:
Цвет – св-ж
КРВ –
БИЛ –
УРО –
КЕТ –
БЕЛ –
ГЛЮ –
рН 5.5
У.В. 1,030
ЛЕЙ –
АСК –
Заключение: результаты в пределах нормы
- Флюорография от 1.10.2010 г
Заключение: легкие и сердце без патологии, имеется гипертрофия левого желудочка
- Коагулограмма:
МНО 1,51
ПСА общий 0,8 нг/мл
Протромбированный индекс 72%
- УЗИ щитовидной железы: правая долька 16*22*53
Левая 17*19*56
Структура не однородная, эхогенность снижена. Заключение: Тиреоидит
- УЗИ сердца:
Аорта 37 мм(расширена) стенка не изменена
Левый желудочек 56 мм(расширен)