IV. История anamnesis vitae

Орловский Государственный Университет

Медицинский институт

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: проф. Вишневский В.И.

Преподаватель: Бежина Е.Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Масолов Иван Петрович

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Артериальная гипертония III стадия, высокий риск

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Тиреоидит, Остеохондроз С 4-7

Куратор: студент 4 курса 12 гр.

Евсеев И.А.

Дата курации: 7.10.10 г. – 12.10.10 г.

Орел 2010 г.

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Масолов Иван Петрович

Пол: мужской

Возраст 50 лет (21.01.1960 г.).

Место работы, профессия: ОАО ГМС Насосы, слесарь

Домашний адрес: Орловская обл., г. Ливны ул. Мира 213а/68

Дата поступления: 29.09.10 г.

Дата выписки: 12.10.10 г.

II. Жалобы больного

При поступлении: больной предъявляет жалобы на боль в области сердца в течение нескольких месяцев, ухудшение состояния произошло за последнюю неделю. Боль в сердце колющего характера, а так же со слов больного – ноет и «поддавливает». Она появляется ближе к вечеру и иррадиирует в левую половину тела, что часто нарушает сон больного. Так же жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта, утомляемость, одышка. АД поднималось до 160/110

На момент курации: сердцебиение и одышка, сон не нарушен.

Жалобы по системам

Система органов дыхания: жалоб не предъявляет

Система органов пищеварения: жалоб не предъявляет

Система органов мочеотделения и половая система: жалоб не предъявляет

Эндокринная система: жалоб не предъявляет

Нервная система и органы чувств: больной жалуется на нарушение зрения – близорукость

III. История anamnesis morbi

Больным себя считает около 1,5-2 лет, когда впервые появились боли в области сердца и повышение давления (до 160/120). Больной лечился в ЦРБ и принимал дома препараты: кардолол, варфарин, карведилол, после приема которых больному становилось легче и понижалось давление. Ухудшение состояния произошло за последнюю неделю, у больного усилились боли в сердце, приобрели колющий характер и нарушение сна.

IV. История anamnesis vitae

Больной родился 12.01.1960 г. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Имеет одного ребенка. В настоящее время проживает вдвоем с женой в благоустроенном доме, питание и социально-бытовые условия удовлетворительное. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, хронический бронхит. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции: не было. Вредные привычки: курение на протяжении с 20 лет, ранее употребление алкоголя (сейчас не пьет). Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощен. Больному выдан больничный лист.