Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации

1. Волчаночная бабочка.

2. Дискоидная волчанка.

3. Фотосенсибилизация.

4. Алопеция.

5. Изъязвления полости рта и носоглотки.

6. Синдром Рейно.

7. Артрит без деформации.

8. LE-клетки.

9. Иммунологические изменения (АНА, ложноположительная RW).

10. Поражение почек (стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия).

11. Серозиты (плеврит, перикардит, перивисцерит).

12. Поражение ЦНС (психозы или судорожный синдром).

13. Гематологические изменения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Достоверным диагноз СКВ считают при наличии 4-х и более критериев.

Дифференциальный диагноз. С уществует около 40 заболеваний, сходных по клинической картине с проявлениями СКВ, особенно в начале болезни.

Для ревматизма характерен мигрирующий асимметричный полиартрит крупных суставов, при СКВ поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже - крупные суставы. Для СКВ также характерны преходящие сгибательные контрактуры в связи с одновременным поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. Для исключения ревматизма используется тест на антистрептококковые антитела.

Значительно труднее проводить дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, развивающимся у подростков и молодых женщин, поскольку в подростковом возрасте эти заболевания в ранней стадии имеют много общих признаков. Необходимо учитывать большую стойкость суставного синдрома при ревматоидном артрите, а при системном его течении - быстрое развитие эрозивно-деструктивных поражений в мелких суставах, менее выраженную системность (чаще наблюдаются изолированные серозиты, а не полисерозит, как при СКВ). При этом определенную помощь оказывают иммунологические тесты (определение РФ и АНА).

Весьма труден диагноз при так называемом синдроме Стилла, начавшемся у взрослых. Последний отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, наличием розеолезной макулоподобной сыпи, спленомегалии, вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника, эрозивно-деструктивным процессом в суставах, лейкоцитозом.

Возможно сочетание ревматоидного артрита и СКВ. Это наиболее тяжелый атипичный вариант. При этом наблюдается характерный для ревматоидного артрита суставной синдром, и имеются признаки более свойственные СКВ: множественные висцериты, нарушения трофики, кожные проявления, высокоактивное течение болезни.

Для диагностики СКВ с люпус-нефритом важно использовать весь комплекс клинических изменений, а также лабораторных показателей (LE-клетки, АНА), необходимо исследование биоптата почки для уточнения диагноза.

Лечение. Немедикаментозное лечение предполагает избегание психоэмоциональных стрессов, инсоляции, активное лечение сопутствующей инфекции, употребление пищи с низким содержанием жира и высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, витаминов и кальция.

Основу медикаментозной терапии составляет патогенетическое лечение, направленное на подавление иммунокомплексной патологии.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого ряда при СКВ. Обоснована необходимость применения длительной терапии ГКС, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания. Установлено, что неадекватное прерывистое лечение ГКС, как правило, сопровождается развитием синдрома отмены с последующими еще более тяжелыми обострениями, при оптимальном лечении наблюдаются длительные ремиссии. Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения и степенью активности болезни, возрастом больных, характером предыдущего лечения. При остром течении ГКС показаны с самого начала болезни, а при подостром и хроническом течении - при II-III степени активности СКВ.

При III степени активности острого и подострого течения назначают преднизолон в дозе 40-50 мг/сут, а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефилита – 60 мг и более. При II степени активности острого и подострого варианта и III степени хронического течения его начальная доза составляет 30-40 мг/сут, а при I степени активности – 15-20 мг/сут. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико-лабораторных параметров активности процесса до уровня I степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике до уменьшения клинических признаков, но не менее 3-х месяцев, при необходимости - до 6-ти месяцев и более.

Достигнув эффекта, дозу преднизолона снижают постепенно: по 5 мг каждые 2 недели до 50 мг, затем по 2,5 мг каждые 2 недели до 20 мг, далее очень медленно - по 2,5 мг каждые 1-3 месяца до поддерживающей дозы. Одним из важных принципов лечения и залогом эффективной терапии является подбор поддерживающей дозы, т.е. той наименьшей, которая помогает поддерживать клинико-лабораторную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5-10 мг/сут назначается годами. Эта величина является объективным критерием глубины ремиссии: чем она меньше, тем надежнее ремиссия, поддерживающая доза в 15-20 мг может свидетельствовать об активности процесса, а, следовательно, о пересмотре всей проводимой больному терапии.

Необходимо помнить о побочных эффектах ГКС: синдром Кушинга, трофические изменения тканей, особенно кожи, мелкие геморрагии, медленное заживление ран, пониженная сопротивляемость инфекции, кандидоз, стероидная миокардиопатия, артериальные гипертензии, тромбофлебиты, асептические некрозы костей (чаще головки бедренной кости), стероидные язвы желудка и 12-перстной кишки, стероидный диабет, обострение туберкулеза, опоясывающий лишай. Для уменьшения побочного эффекта назначают симптоматическую терапию.

При неэффективности ГКС назначают цитостатики, являющиеся препаратами второго ряда при лечении СКВ.

Показания к назначению цитостатиков:

§ высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение;

§ активные нефротический и нефритический синдромы;

§ недостаточная эффективность ГКС;

§ необходимость быстро уменьшить начальную дозу преднизолона из-за плохой переносимости и выраженности побочного действия;

§ необходимость быстро уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сут;

§ кортикостероидозависимость.

Назначают азатиоприн и циклофосфан в дозе 1-3 мг/кг или 100-200 мг/сут в сочетании с 30 мг преднизолона на 2-2,5 месяца, а затем переходят на прием поддерживающей дозы 50-100 мг/сут в течение многих месяцев. Возможна более интенсивная схема применения: циклофосфан по 1000 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем по 1000 мг 1 раз в 3 месяца до 1,5 лет. Необходимо помнить, что эффект от лечения отмечается не сразу.

Осложнения терапии цитостатиками: лейкопения, иногда вплоть до агранулоцитоза, анемия, тромбоцитопения, инфекционные осложнения, опоясывающий лишай, алопеция.

При неэффективности лечения ГКС, особенно при нефротическом синдроме применяют пульс-терапию метилпреднизолоном. В/в капельно назначают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или через день, в капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина, пероральная доза преднизолона остается прежняя во время и после лечения. Гидрокортизон (солу-медрол) ежемесячно 3-6 месяцев, в сочетании с пероральным преднизолоном в дозе 1-1,5 мг/кг не менее 6 недель. У некоторых больных при недостаточной эффективности пульс-терапии добавляют по 250 мг метилпреднизолона на 2-3 недели. У пожилых пациентов используют по 250-500 мг метилпреднизолона.

Возможна комбинация пульс-терапии с цитостатиками: в первый день вводят в/в капельно 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают по 1000 мг метилпреднизолона. Начиная с 4 дня, больные принимают преднизолон, но не меньше 40 мг/сут в сочетании со средними дозами цитостатиков (циклофосфан 200 мг 1 раз в неделю в течение 3-6 месяцев).

Аминохинолиновые препараты обладают иммуносупрессивным, антиагрегантным, гиполипидемическим действием, а также тормозят выработку интерлейкинов. Назначают делагил по 0,25-0,5 г/сут или плаквенил по 0,6 г/сут, эти препараты рекомендуют применять также в комбинации с ГКС в течение длительного времени. Наиболее опасное их осложнение – ретинопатия.

В начальной стадии болезни при подостром и хроническом течении с невысокой степенью активности преимущественно при наличии артрита возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, их применяют длительно до исчезновения симптомов заболевания.

Применяется, хотя не достаточно широко, в/венное введение иммуноглобулинов, это уменьшает синтез антител, активирует систему комплемента, влияет на синтез цитокинов, модулирует Т-лимфоциты (0,4 г/кг/сут в течение 5 дней). Назначают лобензарит, препараты интерферона однократно в течение 3-х недель, затем 2 раза в неделю 3 месяца.

Используют плазмаферез и гемосорбцию - методы экстракорпоральной терапии, направленной на освобождение организма от продуктов метаболизма, ЦИК.

Обязательно назначение в терапии СКВ дезагрегантов: тиклида, трентала, курантила, реополиглюкина.

Лечение АФС складывается из применения гепарина или низкомолекулярных гепаринов с последующим назначением непрямых антикоагулянтов (варфарин) длительное время (иногда пожизненно), проводят сеансы плазмафереза. Выявление антифосфолипидных антител в высоком титре, но без клинических проявлений позволяет ограничиться назначением аспирина, но эти больные должны находиться под строгим наблюдением.

Профилактика СКВ направлена на предотвращение обострений заболевания и возникновение болезни. Профилактика обострений осуществляется с помощью своевременной, адекватной, рациональной комплексной терапии. Прежде всего, больного необходимо убедить в целесообразности длительного непрерывного лечения. Для первичной профилактики заболевания следует выделить группу «угрожаемых» больных. Для этого, прежде всего, необходимо обследовать родственников больных СКВ.

В настоящее время прогноз у больных с СКВ существенно улучшился, выживаемость через 10 лет после установления диагноза достигает 80%, а через 20 лет – 60%. При раннем распознавании и адекватном лечении удается добиться ремиссии у 90% больных.

К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят:

§ поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит);

§ артериальную гипертензию;

§ мужской пол;

§ начало заболевания в возрасте до 20 лет;

§ АФС;

§ высокую активность заболевания;

§ высокие значения индекса повреждения;

§ присоединение инфекции;

§ осложнения лекарственной терапии.

Диспансеризация. Все больные СКВ в соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006), подлежат диспансерному наблюдению. Это позволяет своевременно распознавать начавшееся обострение болезни, провести меры по его предотвращению, внести коррективы в терапию, а также предотвратить осложнения лекарственной терапии. Тщательное наблюдение за больными до и во время беременности и после родов позволяет многим больным иметь здорового ребенка и избежать обострения СКВ.

В процессе лечения необходим тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочных эффектов лекарственной терапии.

Обязательно 1 раз в 3 месяца посещение ревматолога. Для своевременного распознавания нефрита и цитопений 1 раз в месяц следует проводить общие анализы крови и мочи, 1 раз в 3 месяца – биохимический анализ крови.

Ежегодно больным СКВ проводят:

§ исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза);

§ денситометрию (диагностика остеопороза);

§ рентгенографию костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости);

§ офтальмоскопическое исследование (риск развития ретинопатии на фоне применения аминохинолинов);

§ определение титра антифосфолипидных антител (при наличии АФС и планировании беременности);

§ консультативный осмотр гинеколога (риск развития гонадотоксического эффекта и дисплазии).