Срок действия Договора

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до момента окончания оказания медицинской услуги.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. К настоящему договору прилагается:

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

7.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному экземпляру для «Исполнителя» и «Заказчика».

АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Приложение № 1

к договору №___ от «___»___________200 г.

ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1.Я,________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента или его законного представителя; лица, действующего по его доверенности)

проинформирован врачом ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача)

о правах пациента в соответствии со ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

1.2. Согласно ст. 31 Основ по моей воле в доступной форме я получил имеющуюся информацию о состоянии моего здоровья, включающую сведения о: результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе заболевания, прогнозе заболевания, методах лечения, связанном с методами лечения риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, последствиях возможных вариантов медицинского вмешательства, результатах лечения, проведенного до предлагаемого медицинского вмешательства.

1.3. Результаты лечения с применением предлагаемого медицинского вмешательства будут сообщены мне дополнительно.

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1. Результаты обследования, проведенного врачом: _________________________________________________

______________________________________________________________________________.

СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

3.1. Наличие заболевания подтверждается следующими результатами обследования:

______________________________________________________________________________________________.

СВЕДЕНИЯ О ДИАГНОЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.1. Диагноз заболевания: _______________________________________________________________________.

Шифр Международной классификации болезней (МКБ-10) - ________________________.

СВЕДЕНИЯ О ПРОГНОЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. Заболевание является: _______________________________________________________________________.

5.2. При отсутствии медицинского вмешательства возможны следующие тяжелые последствия: ______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

5.3. При своевременном медицинском вмешательстве возрастает вероятность благоприятного прогноза заболевания, сущность которого заключается в: ____________________________________________________.

5.4. Среднестатистический показатель выздоровления _____%.