Тема: Асептичне запалення

5. Пояснити причини, механізм розвитку і значення проліферації

6. Знати основні медіатори асептичного запалення.

7. Обов’язкова література:

1. Луцик о.Д. Іванова А.Й., Кабак к.С. Гістологія людини – Львів: Мир, 1992. – С. 122-127.

2. Гістологія / Під ред. Афанасьева ю.І., Юріной н.А. – М.: Медицина, 1999. – С.284-301.

3. Барінов е.Ф. і ін. Довідник по цитології і загальній гістології. – Донецьк, 1993. – С. 106-116, 120-122.

Додаткова література:

1. Хем А., Кормак Д. Гістологія. – М., 1983. – С. 165-169.

2. Гістологія, цитологія і ембріологія. Атлас / Під ред. Волкової о.В., Елецкого ю.К. – М.: Медицина, 1996. – С. 111-126.

3. http://io.ua/s8171

Завдання-моделі:

1. На прийом до лікаря прийшов чоловік, протягом 10 років що працює каменярем на будівництві, з скаргами на відчуття тяжкості, ниючого болю, втоми в м'язах передпліччя. Симптоми наростають в кінці робочого дня і вночі, посилюються при активних рухах. Лікар поставив діагноз «професійний міозит». Який механізм виникнення цієї патології?

Відповідь: захворювання пов'язане з підвищеним навантаженням на м'язи передпліччя при багатократному виконанні одноманітних рухів. Передбачувана послідовність розвитку захворювання:

надмірне навантаження на м'язи приводить до підвищеної импульсации до ЦНС від рецепторів м'язів і сухожиль

постійне підвищення збудливості в міоневральному апараті змінює медіатор ний обмін

порушення процесів передачі імпульсів з нерва на м’язи погиршує трофіку м’язів

виникає порушення місцевого кровообігу, обмінних та біохімічних процесів у м’язах

асептичне запалення

міозит, міалгія

Контрольні питання:

1. Які основні типи кліток беруть участь в асептичному запаленні?

2. Які основні клінічні ознаки гострого асептичного запалення і як вони пов'язані з фазами запалення?

3. Які микроциркуляторные порушення відбуваються в ході розвитку асептичного запалення?

4. Запалення називають асептичним по етіології або морфології?

5. Чи може бути гнійне асептичне запалення? Якщо так, то чи здатний асептичний гній до розповсюдження інфекції?

Тема:Підготовка до підсумкового контролю засвоєння модулю 2

Мета: Узагальніті та закріпити набуті знання з цитології за допомогою використання тестового контролю, диференціальної діагностики мікропрепаратів та електронних мікрофотографій.

І. Програмні питання для тестового контролю

Джерела інформації

а) основні:

1. Гістологія людини. О.Д.Луцик, А.Й. Іванова, К.С.Кабак. Львів: Мір,1992.-С.5-43.
2. Гістологія. Під ред. Ю.І. Афанасьева, Н.А.Юріной. М.,1983.-С.-4-72.
3. Гістологія. Під редакцією В.Г.Елісєєва. М.,1983.-С.4-72.
4. Ультраструктура клітин і тканин. Навчальній посібник-атлас. К.С.Волков, Н.В.Пасєчка. Тернопіль: Укрмедкніга, 1997.
5. Ембріологія. Під ред. О.Є.Кузів. Навчальній посібник. Тернопіль: Укрмедкніга, 1998.

б) додаткові:

6. Гістологія. А.Хем і Д.Кормак М.: Мир, 1982, Т.І.

7. Практикум по гістології, цитології і ембріології. Під редакцією Н.А. Юріной, А.І. Радостіной. М.,1989.-С.28-55.

8. Атлас по гістології. В.Г.елісєєв і соавт. М., 1970.

9. Атлас по гістології і эмбриол. І.В. Алмазів, Л.С.Сутулов. М.,1978.

10. Медічна ембріологія за Лангманом. Томас В. Садлер. Львів, 2001.-С.143-164.

Тема:Розвіток серцево–судинної системи

Розвіток серцево-судинної системи є багатоетапним складним процесом, в якому беруть участь різні ембріональні зачатки. Складність механізмів розвитку органів цієї системи визначає високий ризик їх порушення, що зумовлює достатньо високу розповсюдженість уроджених дефектів та аномолій, поява яких призводить до порушення найважливіших функцій серцево-судинної системи в цілому – транспорт крові, регуляцію кровопостачання органів, обмін речовин між кров’ю та прилеглими тканинами. В даний час відомо більше 50 різних різновидів вроджених вад серця (включаючи аномалії розвитку крупних судин). Основну масу природжених захворювань серця складають пороки. Порок серця – це порушення його анатомічної будови, що веде до порушення гемодинаміки (тобто потоку крові по судинах). Існує величезна кількість пороків, починаючи від більш менш нешкідливих (наприклад, дефект міжшлуночкової перегородки) і кінчаючи найгрізнішими (наприклад, тетрада Фалло). Крім того, зустрічаються порушення ритму серця, або аритмії, в т.ч. і органічні, такі, що вимагають медикаментозної корекції, а в деяких випадках – навіть імплантації кардіостимулятора в перші дні життя малюка. Достатньо рідко виявляються кардіоміопатії, тобто аномальне розташування волокон самого серцевого м'яза. Виділяють ділятаційни кардіоміопатії (стінки серця дуже слабкі і під тиском крові «розтягуються», при цьому серці збільшується в розмірі, його камери розширюються) і гіпертрофічні кардіоміопатії (товщина стінок серця дуже велика, камери звужені). Ще рідше зустрічаються внутрішньо серцеві пухлини. Як правило, це доброякісні утворення, які після народження часто зменшуються в розмірах.

Актуальність теми. У структурі захворювань серця у новонароджених і грудних дітей найбільшу частку складають діти з вродженими вадами серця (ВВС). Частота ВВС складає 8-12 випадків на 1000 дітей, що народилися живими, складаючи в структурі вроджених вад розвитку близько 22%. Ця частота виявляється ще більшою при обліку спонтанних викиднів і мертвонароджень. Летальність дітей з ВВС до теперішнього часу залишається високою. Близько 50% дітей з ВВС вмирають на першому році життя і близько половини з них - протягом першого місяця життя.

Мета навчання. Оскільки хворі з ВПС можуть зустрітися будь-якому лікареві - акушерові-гінекологові, педіатрові, терапевтові, ревматологові, кардіологові і так далі, майбутні лікарі повинні чітко представляти ембріональні джерела й зачатки розвитку серцево-судинної системи, диференціювати різні етапи розвитку окремих органів, вміти ідентикувати наслідки порушень їх ембріонального розвитку.

Структура змісту теми. Закладка кардіогенної ділянки. Серцева судинна система з’являється всередині третього тижня, коли зародок не взмозі задовольнити своїх потреб у живлині ліше шляхом дифузії. Серцеві клітини – попередники розташовані в епібласті, латеральніше від первинної смужки. Звідси вони мігрують через первинну смужку. Клітині, з яких формуються краніальні сегменти серця та шляхи відтоку, мігрують першими, а клітини, що дають початок каудальним відділам, правому і лівому шлуночку, венозному синусу, мігрують у відповідній послідовності. Клітині рухаються у краніальному напрямку і розташовуються ростральний до букофарингеальної мембрани та нервових складок. Тут вони залягають у вісцеральному шари мезодерми бічної пластинки. До цього часу у пізній стадії розвитку, під впливом розташованої нижчефарингеальної ендодерми з них формуються серцеві міобласти. Ендокардіальні клітини (ангиобласти) також з’являються в цій ділянці мезодерми, де вони проліферують і сполучаються в ізольовані скупчення клітин, відомі як ангіоцисти. З часом скупчення об’єднуються і утворюють підковоподібну трубку, вистелену ендотелієм і оточену міобластами. Ця ділянка дістала назву кардіогенної зони; інтраембріональна порожнина над нею пізніше формує порожнину перикарду.

Окрім кардіогенної зони інші скупчення ангіогенних клітин з’являються білатеральне і поблизу середньої лінії зародкового щитка. Ці скупчення формують просвіт, перетворюючись на дві поздовжні судини-спинні аорти. Згодом між ними виникають сполучення через аортальні дуги з підковоподібною ділянкою, що пізніше трансформуєтся у серцеву трубку.

Утворення та локалізація серцевої трубки. Спочатку центральна частина кардіогенної зони лежить попереду прехордальної та нервової пластинок. Але після закриття нервової трубки та формування мозкових пухирців центральна нервова система так швидко росте у краніальному напрямку, що простягаеться над центральною кардіогенною зоною та майбутньою порожниною перикарду. Внаслідок зростанню мозку та згинання голови зародка прехордальна пластинка- майбутня букофарингеальна (щічно-горлова) мембрана, підтягується вперед, а серце та порожнина перикарду спочатку опиняються у ділянці шиї, а пізніше-у грудній клітці.

Паралельно з утворенням краніокаудальних складок ембріона відбувається також його бічне згинання. У тієї ж час півмісяцева частина підковоподібної ділянки збільшуеться у розмірах, формуючи майбутні шляхи відтоку та шлуночкову ділянку. В такий спосіб серце перетворюється на суцільну розширену трубку з венозним відтоком із каудального полюса, що починає виштовхувати кров через першу аортальну дугу в спинну аорту. У процесі свого розвитку серцева трубка все більше випинається у порожнину перикарду. Спочатку трубка фіксована до дорзального боку перикардіальної порожнини складкою мезодермальної тканини - дорзальним мезокардом. Вентрального мезокарду немає. На наступних етапах розвитку дорзальний мезокард заміщується поперечною пазухою перикарду, що сполучає обидві частини перикардіальної порожнини. Серце опиняється підвішене у порожнині за допомогою судин на його краніальному і каудальному полюсах.

Одночасно зі усіма описанами процесами прилягла до ендокардіальних трубок мезодерма поступово ущільннюється та утворює міокард. Міокард, у свою чергу, продукує товстий шар збагаченого гіалуроновую кислотою екстрацелюлярного матриксу, який відокремлює міокард від ендотелію. Крім того, мезотеліальні клітини ділянки венозного синуса мігрують на поверхню серця, формуючи епікард. Таким чином, серцева трубка складається з трьох шарів: ендокарда, який утворює внутрішню ендотеліальну вистілку серця; міокарда – м’язової стінки, епікарда, або вісцерального перикарду, що вкриває трубку ззовні.

Утворення серцевої петлі. На 23-й день серцева трубка далі видовжується і згинається. Краніальна частина трубки згинається у вентральному та каудальному напрямках управо, у тієї час як передсердна (каудальна) ділянка зміншується у дорзакраніальному напрямку і вліво. Це згинання, яке, можливо, спричинене зміною форми грудної клітині, призводить до формування серцевої петлі. Воно завершується на 28–й день.

При утворенні серцевої петлі локальні розширення увиявляються протягом усієї довжини трубки. Передсердна частина, що спочатку є парною структурою, розташованою ззовні порожнини перикарду, формує спільне передсердя, вміщуючись у порожнину перикарду. Передсердно–шлуночкове сполучення залишається вузьким, утворюючи передсердно–шлуночковий канал, що сполучає спільне передсердя з раннім шлуночком зародка. Цибулина серця вузька на усьомо протязі, окрім проксимальної третини. Остання формуватиме трабекулярну частину правого шлуночка. Середня ділянка, відома як серцевий конус, утворить шляхи відтоку з обох шлуночків. Дістальна частина цибулини, артеріальний стовбур, формуватиме корені та проксимальну частину аорти і легеневої артерії. Сполучення між шлуночком і серцевою цибулиною, якому зовні відповідає цибулино– шлуночкова (бульбовентрикулярна) борозна, залишається вузькими і має назву первинного міжшлункового отвору. Отже, серцева трубка формується окремими ділянками вздовж краніокаудальної осі в напрямі від стовбурового конуса до правого шлуночка, до лівого шлуночка, до передсердної ділянки, відповідно. Вірогідно, організацію цих сегментів контролюють гомеобоксні гени, подібно до того, як вони забезпечують становлення краніокаудальної осі тіла.

Напрікінці формування петлі у гладкостінній серцевій трубці починають утворюватися примітивні трабекули у двох чітко відмежованих ділянках дещо проксимальніше та дистальніше від первинного міжшлункового отвору. Передсердна та інші частини цибулини тимчасово зберігають гладкі стінки. Примітівній шлуночок, що вже містить трабекули, називається примітивним лівим шлуночком. Відповідно, трабекулярну проксимальну третину серцевої цибулини можна назвати примітивним правим шлуночком.

Конусостовбурова частина серцевої трубки, що початково розташована справа від перикардіальної порожнини, поступово зміщується у медіальному напрямку. Така зміна положення є наслідком утворення двох поперечних розширень передсердя, що випинаються з обох боків серцевої цибулини.

Розвіток венозного синусу. У середині четвертого тижня ембріогенезу венозний синус отримує венозну кров з правого та лівого синусових рогів. Кожен ріг отримує дах із трьох основних вен: жовткової, або пупково-брижової вени; пупкової вени і загальної кардинальної вени. Спочатку сполучення між синусом і передсердям широке. Але швидко вхід у синус зміщується управо. Це зміщення спричинене в основному скиданням крові зліва направо, що виникає у венозній системі протягом четвертого-п”ятого тижнів. Після облітерації правої пуповинної та лівої жовткової вен протягом п”ятого тижня лівий синусовий ріг швидко втрачає своє значення. Колі ліва загальна кардинальна вена облітерується протягом десятого тижня, залишки лівого синусового рогу перетворюються на косу вену лівого передсердя та коронарний синус.

Внаслідок скидання крові зліва направо лівий синусовий ріг та вени значно збільшуються. Правій ріг, який тепер є єдинним сполученням між первинним венозним синусом та передсердям, стає частиною правого передсердя і формує гладкостінну частину правого передсердя. Вхід у нього, синоатріальний отвір, з боків обмежений клапанними складками, правим і лівим венозними клапанами. Клапані зливаються у дорзокраніальному напрямку, формуючи гребінь, що називається несправжньою перегородкою. Спочатку клапани великі, але коли правий синусовий ріг вростає в стінку передсердя, лівий венозний клапан і несправжня перегородка зливаються з передсердною перегородкою, що розвивається. Верхня частина правого венозного клапана повністю зникає. Нижня частина перетворюється на дві структури: клапан нижньої порожнистої вени і клапан коронарного синуса. Термінальній гребінь утворює лінію поділу між первинною трабекулярною частиною правого передсердя та гладкостінною частиною (венозний синус), що походить із правого синусового рогу.

Утворення серцевих перегородок. Основні серцеві перегородки утворюються між 27 і 37 днями онтогінезу, коли зародок виростає з 5мм до приблизно 16-17мм. Один із способів формування перегородки полягає в активному рості, взаємозближенні і злитті двох тканинних мас що, таким чином, розділяють просвіт на два окремих канали. Така перегородка може сформуватися і шляхом активного зростанню єдиної тканинної маси, що продовжує розширюватися, аж поки не досягне протилежної стінки. Утворення таких тканинних мас залежить від синтезу і викладання позаклітинного матриксу та клітинної проліферації. Маси, відомі як ендокардіальні закладки, розвиваються у передсердно-шлуночкових та конусно-стовбурових ділянках. У цих місцях вони сприяють формуванню передсердної шлуночкової (мембранозної частини) перегородок, атріовентрикулярних каналів, а також аортального і легеневого стовбурів.

Інший спосіб утворення перегородки не включає формування ендокардіальних закладок. Напріклад, якщо вузька смужка тканини у стінці передсердя або шлуночка не виросте, у тієї час як бічні ділянки швидко розширюються, тоді між двома ділянками формується вузький гребінь. Колі ріст цих ділянок продовжується з двох боків вузької частини дві стінки наближаються одна до одної і поступово зливаються, утворюючи перегородку. Ця перегородка ніколи цілковито не розділить первинного просвіту, а залишить вузенький сполучний канал між двома розширеними відділами. Він звичайно закривається вторинно за рахунок тканини зі сусідніх проліферуючих ділянок. Така перегородка після утворення частково розділяє передсердя і шлуночки.

Формування перегородки у загальному передсерді. Напрікінці четвертого тижня з верхньої стінки загального передсердя в просвіт росте серпоподібний гребінь. Цей гребінь є першою частиною первинної перегородки. Два кінці цієї перегородки простягаються в напрямку ендокардіальних закладок в атріовентикулярному каналі. Отвір між нижнім краєм первинної перегородки та ендокардіальними закладками - це первинний отвір. У подальшому розвитку розширення верхньої та нижньої ендокардіальних закладок ростуть уздовж краю первинної перегородки, закриваючи таким чином первинний отвір. Втім, перед повним закриттям апоптоз клітин спричинює перфорації у верхній частині первинної перегородки. Колі ці перфорації зливаються, формується вторинний отвір, уможливлюючи таким чином вільний кровоплин із правого у ліве примітивне передсердя.

Колі просвіт правого передсердя збільшуеться внаслідок включення синусового рогу, з’являється нова серпоподібна складка. Ця нова складка, вторинна перегородка, не забезпечує повного розділення порожнини передсердя. Її передній кінець простягається вниз до перегородки у передсердно-шлуночковому каналі. Коли лівий венозний клапан та несправжня перегородка зливаються з правим краєм вторинної перегородки, вільний увігнутий край вторинної перегородки починає перекривати вторинний отвір. Отвір, залишенний вторинною перегородкою, називається овальним. Колі верхня частина стає клапаном овального отвору. Сполучення між передсердними порожнинами утворено косовидовженою щілиною і через неї кров із правого передсердя скидається наліво.

Після народження, коли включається легеневий кровообіг і тиск у лівому передсерді зростає, клапан овального вікна притискається до вторинної перегородки, закриваючи отвір і відокремлюючи пересердя одне від одного. Приблизно в 20% випадків злиття первинної та вторинної перегородок неповне і між двома передсердями залишається коса та вузька щілина. Такий стан називається незарощенням овального отвору; при ньому внутрішньосерцеве скидання крові не відбувається.

Подальша диференціація передсердь. Тоді як примітивне праві передсердя збільшується за рахунок включення в собі правого синусового рогу, примітивне ліве передсердя переважно розширюється. Спочатку єдина зародкова легенева вена розвивається у вигляді виросту задньої стінки лівого передсердя, дещо лівіше від первинної перегородки. Ця вена поступово сполучається з венами легеневих зачатків, що розвиваються. У подальшому розвитку легенева вена та її гілки занурюються у ліве передсердя, формуючи велику гладкостінну частину зрілого передсердя. Хоча на початку лише одна вена входити у ліве передсердя, наприкінці у передсердя впадають чотирі легеневі вени, оскільки гілки входять у передсердну стінку, що збільшується.

У сформованному серці початкове зародкове ліве передсердя представлене трабекулярним передсердним вушком, а гладкостінна частина походить із легеневих вен. Справа зародкове ліве передсердя перетворюється у трабекулярне праві передсердне вушко, що містить гребенеподібні м”язи, а гладкостінний венний синус походить із правого рогу венозного синуса.

Формування перегородки у передсердно-шлуночковому каналі. Напрікінці четвертого тижня дві мезенхімні передсердно-шлуночкові ендокардіальні тяжі з”являються на верхній та нижній межах атріовентрикулярного каналу. Спочатку атріовентрикулярний канал дає доступ лише в примітивний лівий шлуночок і відокремлений від серцевої цибулини цибулино(конусо)-шлуночковим гребенем. Проте наприкінці п’ятого тижня його задня частина знаходиться майже посередині основи верхнього ендокардіального зачатка і виступає вже набагато менше. Оскільки атріовентрикулярний канал розширюється управо, кров, що проходити крізь передсердно-шлуночковий отвір, тепер має прямий доступ як до примітивного лівого, так і до примітивного правого шлуночків.

Крім верхнього та нижнього ендокардіальних зачатків, ще два зачатки - латеральні атріовентрикулярні - з”являються на правому та лівому краях каналу. Верхній та нижній зачатки тим часом випинаються далі у просвіт і зливаються, спричинюючи у такий спосіб повне розділення каналу на правий та лівий атріовентрикулярні відчини до кінця п”ятого тижня.

Передсердно-шлуночкові клапани. Після злиття передсердно-шлуночкових ендокардіальних зачатків кожен із передсердно-шлуночкових отворів виявляється оточеним локальними розростаннями мезенхіми. Колі тканина, розташована на зверненій у просвіт шлуночків поверхні ціх розростань, спорожнюється і витоншується кровотоком, формуються клапани, що залишаються прикріпленими до шлуночкової стінки м’зовими тяжами. Врешті-решт м’язова тканина тяжа піддається зворотному розвитку і заміщується щільною сполучною тканиною. Тепер клапани складаються зі сполучної тканини, вкритої ендокардом, і з’єднані з потовщеними трабекулою шлуночкових стінок, папілярними м’язами, за допомогою сухожильних волокон. У такий спосіб формуються дві клапанні стулки у лівому атріовентрикулярному каналі (бікуспідальний, або мітральний, клапан) і три - у правому (трикуспідальний клапан).

Розвіток перегородки у шлуночках. Напрікінці четвертого тижня починають розширюватися два примітивні шлуночки. Це досягається шляхом постійного зростанню міокарда ззовні та пезперервним утворенням випинань і трабекули зсередини.

Медіальні стінки шлуночків, що розширюються, зближуються та поступово зростаються, утворюючи м’язову міжшлуночкову перегородку. Деколі злиття стінок неповне, що виявляється більш чи менш глибокою апікальною щілиною між двома шлуночками. Простір між вільним краєм м’язової міжшлуночкової перегородки та зрослими ендокардіальними зачатками забезпечує сполучення між шлуночками.

Міжшлуночковій отвір, що знаходиться над м’язовою частиною міжшлуночкової перегородки, зменшується у розмірах із завершенням утворення конусної перегородки. На наступних етапах закриття отвору досягається виростанням тканини з нижнього ендокардіального зачатка вздовж верхівки м’язової частини міжшлуночкової перегородки. Ця тканина зливається зі суміжними частинами конусної перегородки. Після повного закриття міжшлуночковий отвір перетворюється у мембранозну частину міжшлуночкової перегородки. Дефект міжшлуночкової перегородки - одна з найбільш частих вроджених вад серця. Частота його коливається від 11 до 25%.

Півмісяцеві клапани. У тій час, коли поділ стовбура майже завершився, у вигляді невеличких горбиків виявляються зачатки півмісяцевих клапанів. Ці горбики знаходяться на основних валиках стовбура і вони поодинці з кожної парі пов”язані відповідно з легеневим та аортальним каналами. Навпроті зрослих стовбурових валиків у обох каналах з’являється третій горбок. Поступово горбики нагорі розсмоктуються, формуючи півмісяцеві клапани.

Література для початкового рівня знань-умінь:

1.Луцик О.Д., Іванова А.Й., Кабак К.С. Гістологія людини.- Львів: Мир, 1992.- С.175-180.

2.Гістологія \ Під ред. Афанасьева Ю.І., Юріной Н.А.- М: Медицина, 1999.-С. 379-380.

Після засвоєння необхідних базисних знань переходьте до вивчення наступних матеріалів:

Обов’язкова література:

1. Томас В.Сандлер. Медічна ембріологія.-Львів: Наутілус, 2001.-С. 216-245.

2. Жеденов В.Н. Легені і серце тварин і людини. М.: «Радянська наука», 1954. — 202с.

Додаткова література:

1.Хэм А., Кормак Д. Гистология – М.: Мир 1983.-Т.4. – С.6-39.

2.Гістологія, цитологія і ембріологія. Атлас \ Під ред. Волкової о.В., Елецкого ю.К. – М.: Медицина, 1996. – С.209-217.

Теоретічні питання, на підставі яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1. Закладка кардіогенної ділянки

2. Утворення та локалізація серцевої трубки

3. Утворення серцевої петлі

4. Формування передсердя

5. Формування шлуночків

6. Утворення серцевих перегородок

7. Розвіток венозного синусу

8. Чинники, сприяючі формуванню ВВС

Контрольні питання:

1. Які порушення ембріогенезу серцево-судинної системи приводять до розвитку пороків, що супроводжуються скиданням крові зліва направо?

2. Які порушення ембріогенезу серцево-судинної системи приводять до розвитку пороків, що супроводжуються скиданням крові справа наліво?

3. Які порушення ембріогенезу серцево-судинної системи приводять до розвитку пороків, при яких є перешкода кровотоку?