Гражданин |
Организация
(полное наименование федерального |
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
государственного органа,
органа государственной власти субъекта
Российской Федерации, органа местного
самоуправления, государственного
(муниципального) учреждения,
унитарного предприятия,
государственной корпорации, государственной
компании или хозяйственного общества,
в уставном капитале которого
присутствует доля Российской Федерации,
субъекта Российской Федерации
или муниципального образования)
(дата рождения)
(серия и номер паспорта, когда и кем выдан)
(местонахождение) |
(местонахождение)
(банковские реквизиты (при их наличии)
(банковские реквизиты (при их наличии)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
МП. МП.