Структура електронної медичної картки

Визначення ISO (Міжнародної Організації з Стандартизації) для ЕМК таке:

Електронна медична картка (ЕМК) це сховище інформації стосовно стану здоров’я об’єкта допомоги у формі, що може оброблятися комп’ютером, безпечно зберігатися та передаватися, а також доступна багатьом авторизованим користувачам. Вона містить стандартизовану, або загально прийнятну модель логічної інформації, що не залежить від системи ЕМК. Її основне завдання у підтриманні послідовної, ефективної та якісно інтегрованої медичної допомоги, а також вона містить інформацію, яка є ретроспективною, поточною та очікуваною(ISO/TC215WG1).

Поява мови XML і описів структури документів на мові DTD спровокували спроби ієрархічної структуризації електронної медичної карти (ЕМК): спроба визначити основні розділи її вмісту, потім вкладені розділи і так далі. Наприклад, розділ «Лабораторні аналізи» може містити вкладений розділ «Біохімічні аналізи», в якому є вкладені розділи для кожного виду досліджуваного біоматеріалу, а розділ виду матеріалу структурований відповідно до конкретних досліджень, скажімо «Білірубін прямий». Подібна ідея пропонувалася, наприклад, в специфікації першого видання Архітектури клінічних документів документів HL7 CDA (Health Level Seven Clinical Document Architecture, Release 1). Від цієї ідеї досить швидко відмовилися, якраз у зв'язку з тим, що при такому підході немає місця для груп елементів, необхідних для описаних вище процесів обробки інформації. Наприклад, лабораторні аналізи можуть призначатися не за окремими видами дослідження, а у формі профілів, і отримані результати аналізів повинні трактуватися в цілому, а не окремо. Це значно примножує число сутностей, для який потрібно будувати окремі структури або XML-схеми. Тому для структуризації вмісту ЕМК стали використовуватися компоненти загальнішого характеру (наприклад, «том», «композиція», «розділ», «елемент», «кластер» в серії стандартів електронного обміну медичними картами ISO 13606 [1], «розділ», «запис» в стандарті електронного обміну медичними документами ISO 27392:2009 [2]), а для віддзеркалення медичної специфіки застосовуються шаблони або «архітипи», що є певними поєднаннями цих компонентів.

Відображення конкретної форми облікового медичного документу у вигляді структури, описані в стандартах ISO 13606 і ISO 27392, можливе багатьма способами. Щоб забезпечити інтероперабельность (сумісність) відображень, випускається «керівництво по реалізації», наприклад, «керівництво щодо реалізації анамнезу і фізикального огляду». Тим самим мінімізується склад базових інформаційних об'єктів і забезпечується можливість додавання або зміни форми облікового медичного документу без зміни XML -схем повідомлень, в яких передаються дані цих документів.

Основні елементи ЕМК поділяються на 8-м категорій:

1. Медична інформація та дані: демографічна інформація, визначення ризиків, таких як алергії, захворювання, штучні органи, та ін., вакцинації, проблеми та діагнози, обстеження, медичні та хірургічні операції, ліки, загальний стан здоров’я.

2. Підтримка пацієнтів: освіта пацієнтів (покращує контроль за хронічними захворюваннями та визнається особливо успішною).

3. Управління результатами: електронне управління результатами всіх видів звітування.

4. Адміністративні процеси: електронні системи планування для прийому до лікарні, стаціонарних та амбулаторних процедур, миттєва перевірка страхування

5. Порядок виконання та управління замовленнями: наприклад замовлення медикаментів, замовлення лабораторних, мікробіологічних, патологічних, радіологічних, сестринських додаткових сервісів та консультацій

6. Управління підтримкою прийняття рішень: застосування комп’ютеризованих систем підтримки рішень покращуює показники роботи лікарні, включно із профілактикою, призначенням та дозуванням ліків, діагностуванням та управлінням, а також виявленням небажаних результатів та спалахів захворювань).

7. Електронні комунікації та сумісність: Брак ефективної комунікації між лабораторією, радіологією, фармацією є критичною може призвести до появи небажаних результатів. Електронна сумісність важлива для створення та наповнення систем ЕМК, особливо для пацієнтів із хронічними захворюваннями, які зазвичай мають різних постачальників медичних послуг у різних закладах, яким потрібно координувати плани по наданню допомоги.

8. Звітування щодо здоров’я населення: звітні вимоги до ЕМК включають:перегляд даних он-лайн («лікарня без паперу»), статистичні звіти, звіти для медичних досліджень та багато інших