Схема обследования

1. Осуществляется детальное ознакомление с представ­ленной документацией (психолого-педагогической характе­ристикой, тетрадями, справкой из поликлиники с заключе­ниями необходимых специалистов).

2. Проводится беседа с родителями и сбор анамнести­ческих данных.

3. Проводится психопатологическое исследование с со­отнесением полученных данных с результатами неврологи­ческого, психологического, педагогического, логопедичес­кого исследований.

4. Анализируется психический статус, устанавливается диагноз.

5. Разрабатываются рекомендации и составляется план коррекционных мероприятий.

Обязательным условием, предшествующим обследова­нию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребенка, его анамнезом. Психопатологическое об­следование дает сведения для диагностики психического за­болевания. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливают определенную возрастную спе­цифику психопатологического обследования. Эта специфи­ка тем выраженнее, чем младше ребенок. Так, у детей до­школьного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалобы на нарушения в нервно-психичес­ком состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые неред­ко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотноше­ниями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль, основанная на завышенных требованиях к ребенку и чрез­мерных притязаниях. Особенно это характерно для родите­лей, страдающих неврозами или имеющих личностные осо­бенности.

Анамнез. Анамнестические сведения могут помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхо­да к ребенку. Детальный анамнез может оказаться важной частью диагноза. В отдельных случаях при анализе анамнес­тических данных можно поставить предположительный диа­гноз. Для того, чтобы при выявлении анамнестических дан­ных не пропустить ничего существенного, целесообразно использовать стандартизированные опросники. Качество полученного анамнеза зависит и от врача, его вопросы долж­ны быть ясными и точными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оце­нивать правдивость и качество памяти того, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллекту­альными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть психически неполноценными, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, куль­турные и экономические особенности обследуемой семьи.

При составлении семейного анамнеза необходимо обра­тить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабе­том, сифилисом и другими передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.

Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономичес­ком статусе отца и матери. Особенностью семейного анам­неза является детальное выяснение внутрисемейных отно­шений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родите­лей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и самое главное - определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван от матери, ка­ковы продолжительность и условия пребывания в детском коллективе.

Для выяснения риска поражения развивающегося орга­низма в пренатальный период очень важны сведения о его нарушениях. В связи с тем, что ЦНС плода активно фор­мируется в период беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее ано­малии. Важным для последующего развития ребенка явля­ется процесс родов. Нередко причинами различных психи­ческих расстройств детей являются затяжные роды, преж­девременное отслоение плаценты. В анамнезе должны быть отмечены все нарушения при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки поврежде­ний, нарушение дыхания и т. д.

При выяснении анамнеза периода новорожденности и раннего возраста следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факто­рах, на фоне которых впоследствии могут развиваться мно­гие психические заболевания.

Анамнез первых лет жизни должен включать также све­дения о болезнях и травмах, темпах психомоторного разви­тия ребенка, о посещении им детских учреждений и адап­тации в них. Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребенка.

О школьном периоде жизни ребенка, как правило, све­дения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимо­отношений со взрослыми и сверстниками.

Тщательный и грамотный анамнез является очень важной частью психиатрического обследования ребенка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер.

Обследование ребенка с различными психическими нарушениями должно сочетаться с оценкой его общего раз­вития и сомато-неврологического статуса. Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиоло­гические и социальные аспекты адаптации ребенка.

Схема обследования и описания психического статуса детей традиционна и общеизвестна. Однако диагностичес­кое значение и содержание отдельных разделов статуса за­висит от характера нарушений и возраста.

У детей с психическими нарушениями довольно часто отмечаются речевые нарушения. В процессе общения не­обходимо оценить понимание ими чужой речи, степень бег­лости собственной речи, ее грамматическую структуру, ло­гические связи, словарный запас и т.д. Специальные во­просы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, о том, в какой мере она руководит поступ­ками и действиями ребенка. Особенности речи находятся в зависимости от уровня мышления, а также от нарушений слуха и речевого аппарата.

При обследовании мышления следует обратить внима­ние на способность детей устанавливать связи между пред­метами и явлениями, способность к обобщениям. Выявле­ние уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребенке, о его родителях и семей­ном окружении; о происхождении пищевых продуктов (хле­ба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т. п. Ответы на эти вопросы дают представление о знаниях, которыми владеет обследуемый.

Характеристике развития мышления и речи в психоло­гическом статусе способствует описание особенностей иг­ровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, состоя­ние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие элементов внутренней речи.

Трудной задачей является выяснение в детском возрасте таких нарушений мышления, как патологическое фантази­рование и т. п.

При обследовании детей (особенно младшего и старше­го дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня психического реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечаются яр­кость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоцио­нальных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостнос­ти, дифференцированность эмоций. Опреде­ленное диагностическое значение имеют высшие (нравст­венные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства ответствен­ности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к по­хвале и порицанию), а с другой - извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений.

Особенности волевой активности обследуемых видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Не­обходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор ре­шений, самостоятельность, импульсивный характер дея­тельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений - агрессивность, склонность к само­повреждениям, повышение аппетита, повышенное сексу­альное влечение и онанизм. Эти данные могут быть полу­чены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями.

Самым серьезным следствием несформированных во­левых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребенок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредоточивается на них, с какой легкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребенком, можно сделать вывод о целенаправленнос­ти внимания, его стойкости, истощаемости и отвлекаемости. О состоянии памяти обследуемого ребенка позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, о названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребенку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психо­логических методик.

Очень важны данные о характерологических особеннос­тях ребенка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и вну­шаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковы­ми, приветливыми и т.д. Выявление характерологических особенностей - дело трудное и нередко требует специаль­ного психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере об­следуемого.

В результате обследования необходимо составить интегративный поведенческий портрет ребенка. У большинства детей он зависит от их познавательных возможностей, ха­рактера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически суетливы, беспокойны, с трудом со­средоточиваются на игрушках, играх или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффектив­ным вспышкам, их внимание поддается сосредоточению на короткое время, с трудом подчиняются общепринятым нор­мам поведения. Третьи - вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного напряжения для участия в играх и занятиях. Психиатрический диагноз должен быть многосторон­ним, отражающим различные клинические и социальные аспекты жизни ребенка и его семьи.

В настоящее время (с 1999 г.) Россия перешла на исполь­зование в постановке диагноза на международную статисти­ческую классификацию болезней МКБ-10 вместо действо­вавшей ранее МКБ-9.