| N з/п*
| Дата
| П. І. Б. заявника
| Місце проживання
| Номер особової справи
| Дата передавання особової справи на перевірку
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Усього опрацьовано особових справ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ____________ * Нумерація починається з першого запису та закінчується останнім.
|
|
|
| Заступник директора Департаменту державного соціального захисту населення
| І. Поліщук
|
Додаток 5
до Інструкції
Розрахунок
середньомісячного сукупного доходу для призначення усіх видів соціальної допомоги
| N з/п
|
| П. І. Б.
| Родинний зв'язок
| Ідентифікаційний код
| Вид доходу
| Усього
|
|
| Заявник
|
|
|
|
|
|
|
| помісячно
| 1-й міс.
| 2-й міс.
| 3-й міс.
| 4-й міс.
| 5-й міс.
| 6-й міс.
|
|
| Член сім'ї/ домогосподарства
|
|
|
|
|
|
|
|
| помісячно
| 1-й міс.
| 2-й міс.
| 3-й міс.
| 4-й міс.
| 5-й міс.
| 6-й міс.
|
|
| Член сім'ї/ домогосподарства
|
|
|
|
|
|
|
|
| помісячно
| 1-й міс.
| 2-й міс.
| 3-й міс.
| 4-й міс.
| 5-й міс.
| 6-й міс.
|
|
| Член сім'ї/ домогосподарства
|
|
|
|
|
|
|
|
| помісячно
| 1-й міс.
| 2-й міс.
| 3-й міс.
| 4-й міс.
| 5-й міс.
| 6-й міс.
|
| Сукупний дохід сім'ї / домогосподарства за попередні шість місяців до місяця звернення
| __________
|
| Середньомісячний сукупний дохід сім'ї / домогосподарства за попередні шість місяців до місяця звернення
| __________
|
| Середньомісячний сукупний дохід на одного члена сім'ї / домогосподарства за попередні шість місяців до місяця звернення
| __________
|
| Спеціаліст з опрацювання заяв
| _____________ дата _________
|
| Головний спеціаліст з опрацювання заяв
| _____________ дата _________
|
| Заступник директора Департаменту державного соціального захисту населення
| І. Поліщук
|
Додаток 6
до Інструкції
Розрахунок
розміру соціальної допомоги
| N з/п
|
| П. І. Б.
| Дата народження
| Родинний зв'язок
| Категорія (одинока мати, усиновитель, дитина до 18 років, утриманець, інвалід тощо)
| Рівень забезпечення прожиткового мінімуму
|
|
| Заявник
|
|
|
|
|
|
|
| Довідка*
| з _____
| до ____
|
|
|
|
| Закінчення виплати у зв'язку з вагітністю та пологами
|
|
|
|
| Член сім'ї/ домогосподарства
|
|
|
|
|
|
|
| Член сім'ї/ домогосподарства
|
|
|
|
|
|
|
| Член сім'ї/ домогосподарства
|
|
|
|
|
|
____________
* У разі призначення допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами.
| Рівень забезпечення прожиткового мінімуму сім'ї / домогосподарства
| ________________
|
| Середньомісячний сукупний дохід сім'ї / домогосподарства за попередні шість місяців до місяця звернення
| ________________
|
| Обмеження розміру соціальної допомоги (75 % прожиткового мінімуму сім'ї)
| ________________
|
| Розмір соціальної допомоги
| ________________
|
| Спеціаліст з опрацювання заяв
| _____________ дата _________
|
| Головний спеціаліст з опрацювання заяв
| _____________ дата _________
|
| поштовий індекс номер ЖЕК особовий рахунок
|
2015-09-06
269
