N з/п*
| Дата звернення за довідкою (повідомленням)
| П. І. Б. заявника
| Місце проживання
| Номер особової справи
| Вид допомоги
| Дата видачі
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього протягом місяця
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________ * Нумерація починається з першого запису та закінчується останнім.
|
Заступник директора Департаменту державного соціального захисту населення
| І. Поліщук
|
Додаток 11
до Інструкції
Дата __________ N _________
ДОВІДКА
ПРО ОТРИМАННЯ (НЕОТРИМАННЯ) ДОПОМОГИ
Видана гр. ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (місце реєстрації/фактичного проживання)
про те, що він/вона перебуває (не перебуває) на обліку в управлінні праці та соціального захисту населення ____________________________________________________________________________
та йому/їй відповідно до _________________________________________________________________ (зазначити пункти нормативного акта, відповідно до яких призначено допомогу)
з _____________________________ р. до _____________________________ р. призначено допомогу ______________________________________________________________________________________ (зазначити види допомоги)
Допомогу нараховано в розмірі:
|
Місяці 200_ року
| Загальна сума усіх видів нарахованої допомоги
| у т. ч. сплачені аліменти (грн.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього
|
|
|
Загальна сума доходу за період з ________ 200_ р. до ______ 200_ р., за винятком аліментів, становить ______________________________________________________________________________________ (сума літерами) ______________________________________________________________________________ гривень.
Довідка видана для пред'явлення за місцем вимоги.
М. П.
Начальник Управління /______________/
"___" ____________ 200_ р. N ________
|
Заступник директора Департаменту державного соціального захисту населення
| І. Поліщук
|
Додаток 12
до Інструкції
Заявка на підготовку довідки про отримання (неотримання) соціальної допомоги*
Прошу підготувати та передати спеціалістам з приймання довідки про отримання (неотримання) допомоги:
Номер особової справи
| П. І. Б. заявника
| Місце проживання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Координатор приймання/головний спеціаліст
| Підпис
|
Заступник директора Департаменту державного соціального захисту населення
| І. Поліщук
|
Додаток 13
до Інструкції
Журнал
реєстрації приймання заяв та документів для зняття з обліку
N з/п*
| Дата
| П. І. Б. заявника
| Місце проживання
| Номер особової справи
| Дата зняття з обліку (прийняття на облік)
|
підпис
| дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усього звернулось протягом місяця -... осіб, прийнято рішень за... заявами
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________
* Нумерація починається з першого запису та закінчується останнім.
Заступник директора Департаменту державного соціального захисту населення
| І. Поліщук
|
Додаток 14
до Інструкції
ЗАПИТ
особової справи отримувача допомоги
Місце для штампа Управління праці та соціального захисту населення
| 1. Управлінню праці та соціального захисту населення ___________________________________________________
|
вих. N від
| 2. Центру по нарахуванню та здійсненню соціальних виплат ___________________________________________________
|
| 3. Центру по нарахуванню та здійсненню соціальних виплат ___________________________________________________
|
У зв'язку із зміною місця проживання (реєстрації) гр. _______ (П. І. Б.) __________________, який був зареєстрований __________________________________ та отримував ____________ (вид допомоги) ______________, просимо надіслати особову справу отримувача допомоги та повідомити, за який час зазначена допомога була виплачена.
Зі слів отримувача виплата допомоги здійснювалась через підприємство зв'язку ______ (N та адреса) ___________ (відділення банку).
Виплата допомоги буде здійснюватись за ____________________________________.
Начальник Управління підпис
|
Заступник директора Департаменту державного соціального захисту населення
| І. Поліщук
|
Додаток 15
до Інструкції